為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩侠硎褂茫♂t(yī)保局近日公布《海南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法(征求意見稿)》(下稱《暫行辦法》)。

《暫行辦法》擬對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行積分管理制度，每位醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為12分。醫(yī)保醫(yī)師有“誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”等情形的，將被一次性扣完12分。年度累計(jì)扣分10-12分的，將被暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格12個(gè)月。

醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)具備的條件

《暫行辦法》所稱醫(yī)保醫(yī)師，是指具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或者中醫(yī)(專長(zhǎng))醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，在醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)并經(jīng)醫(yī)療保障行政部門登記備案，實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師代碼統(tǒng)一管理的醫(yī)師。

醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)具備下列條件：取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或者中醫(yī)(專長(zhǎng))醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，并在醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè);熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)及工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定，熟練掌握醫(yī)療、生育保險(xiǎn)及工傷保險(xiǎn)用藥和診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，自覺(jué)履行服務(wù)協(xié)議;近兩年來(lái)在執(zhí)業(yè)過(guò)程中沒(méi)有重大違法違規(guī)行為;與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》;新錄用的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、中醫(yī)(專長(zhǎng))醫(yī)師，需經(jīng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)及工傷保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。

對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行積分管理制度

針對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的考核與管理，《暫行辦法》提出，醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議期間實(shí)行積分管理制度。醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為12分。扣分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，每年12月31日24時(shí)積分清零。在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師多次違反同一種扣分情形的，按發(fā)生一次違規(guī)行為予以扣分;發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師有2種以上違規(guī)行為的，應(yīng)分別扣分，累加分值。

1扣12分的情形

醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，扣當(dāng)年全部積分(12分)：誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù);偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料;虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目;以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了本辦法第十七條第一至七款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定扣分;被紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理的;其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

2扣6分的情形

醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣6分：被衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安機(jī)關(guān)等部門行政處罰的;被媒體公開曝光負(fù)面新聞，經(jīng)查實(shí)造成醫(yī)療保障基金損失的;借用、套用或出借醫(yī)保醫(yī)師代碼開具處方等違規(guī)行為的。

3扣3分的情形

醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣3分：分解住院、掛床住院;違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益;將不屬于醫(yī)療保障基金、工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金、工傷保險(xiǎn)基金結(jié)算;不遵守按病種分值結(jié)算管理相關(guān)規(guī)定，發(fā)生高套病種分值行為的;造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

4扣2分的情形

醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣2分：未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息的;拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況的。

5扣1分的情形

醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，每例扣1分：推諉、拒診參保人員的;除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員、工傷職工或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù);為違規(guī)使用基本醫(yī)療保障憑證就醫(yī)或者購(gòu)藥的個(gè)人進(jìn)行醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算的。

6暫停醫(yī)保服務(wù)資格的情形

醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，暫停醫(yī)保服務(wù)資格：累計(jì)扣分6-7分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格3個(gè)月;累計(jì)扣分8-9分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格6個(gè)月;累計(jì)扣分10-12分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格12個(gè)月;被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期限內(nèi)的;所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室被暫停定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師在其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)保服務(wù)資格保留;其他應(yīng)當(dāng)暫停醫(yī)保服務(wù)資格的情形。

7取消醫(yī)保服務(wù)資格的情形

醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，取消醫(yī)保服務(wù)資格：被吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的;注銷、收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的;所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師在其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)保服務(wù)資格保留;其他應(yīng)當(dāng)取消醫(yī)保服務(wù)資格的情形。

8暫停醫(yī)保服務(wù)資格的執(zhí)行與恢復(fù)

醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格可跨年度執(zhí)行。暫停醫(yī)保服務(wù)資格期滿后自動(dòng)恢復(fù)。當(dāng)年度內(nèi)恢復(fù)的，扣分仍累計(jì);跨年度恢復(fù)的，扣分不再累計(jì)，執(zhí)行當(dāng)年度的初始積分。

未取得和被暫停、取消醫(yī)保服務(wù)資格的醫(yī)保醫(yī)師，不得提供涉及醫(yī)療保障基金使用有關(guān)的醫(yī)藥服務(wù)(急診、急救除外)。(記者劉兵)