醫(yī)院在院內(nèi)考核時(shí)要做到精細(xì)化和科學(xué)化，給醫(yī)生更為健康的執(zhí)業(yè)環(huán)境，最終目的是弱化醫(yī)生的“會(huì)計(jì)師”屬性，回歸醫(yī)療本位。

【資料圖】

撰文 |汪航

連日來(lái)，隨著話題“住院15天必須出院”持續(xù)發(fā)酵，越來(lái)越多的網(wǎng)友訴說(shuō)了被要求限期出院、轉(zhuǎn)院的相似經(jīng)歷。一位患者家屬表示，自己母親已經(jīng)住院一年多了，至今還在每隔半個(gè)月轉(zhuǎn)一次院。也有醫(yī)生證實(shí)，在某些科室，長(zhǎng)期臥床的病人需要定期辦理出入院，否則被視為違規(guī)。

“醫(yī)學(xué)界”通過(guò)詢問(wèn)多名患者和醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，這一做法不僅在多地醫(yī)院頻繁出現(xiàn)，還催生出強(qiáng)制出院、分解住院、拒收和推諉病人等問(wèn)題，也給醫(yī)患關(guān)系造成負(fù)面影響。

3月4日，就部分醫(yī)院規(guī)定“患者15天必須出院”等問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局在回復(fù)兩會(huì)代表提案中表示，各級(jí)醫(yī)保部門對(duì)參?；颊咦≡禾鞌?shù)無(wú)限制性政策，享受醫(yī)保待遇也與患者住院天數(shù)沒(méi)有關(guān)系。國(guó)家醫(yī)保局稱，將聯(lián)合有關(guān)部門，加強(qiáng)監(jiān)督考核，持續(xù)增強(qiáng)參保患者獲得感、幸福感。

“分解住院”現(xiàn)象并不少見(jiàn)

去年5年，李慧琴的外婆突發(fā)腦梗，在江蘇省淮安市某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住了8天時(shí)間，后轉(zhuǎn)到該院康復(fù)科病房繼續(xù)住院治療。轉(zhuǎn)入康復(fù)科后，李慧琴得知，一位患者最多只能住院20天時(shí)間，超出則需辦理轉(zhuǎn)院。

“我沒(méi)有提前問(wèn)醫(yī)生能住多少天，因?yàn)閷?duì)這些沒(méi)概念，是同病房的阿姨告訴我后才知道的?！眲傞_(kāi)始，李慧琴有些猶豫，因?yàn)楫?dāng)?shù)乜祻?fù)醫(yī)院水平參差不齊，她擔(dān)心轉(zhuǎn)院后需要重新做各項(xiàng)檢查，醫(yī)患間的磨合也需要時(shí)間。

為了在康復(fù)科多住些時(shí)間，醫(yī)生讓家屬先辦理出院，再辦理入院。李慧琴理解的是，“如果直接在同一家醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)病房手續(xù)，那么在神經(jīng)科住的幾天也要算進(jìn)康復(fù)科的20天里，這樣在康復(fù)科住的時(shí)間就更少了。只有神經(jīng)科出院、康復(fù)科入院，才能完整康復(fù)20天?！?/p>

如果在同一家醫(yī)院的康復(fù)科出院后再入院，則需要間隔半個(gè)月時(shí)間。李慧琴回憶，關(guān)于20天出院的規(guī)定，醫(yī)生只說(shuō)是醫(yī)保限制，并未做更詳盡的解釋，家屬也并未再追問(wèn)。

在第一家醫(yī)院康復(fù)科住了15天后，李慧琴的外婆轉(zhuǎn)到了另一家醫(yī)院的中醫(yī)科繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。和她此前預(yù)想的一樣，住院前，所有檢查結(jié)果又重新做了一遍，且在這家醫(yī)院，20天出院的規(guī)定同樣存在。

“第二家醫(yī)院住院也是只能二十天，超過(guò)了就要出院，我們跟醫(yī)生提過(guò)自費(fèi)住院，但對(duì)方說(shuō)醫(yī)院里的醫(yī)保人員會(huì)排查，如果病人滿足醫(yī)保要求卻不上報(bào)，就會(huì)違反規(guī)定。”作為家屬，李慧琴想讓外婆抓住較短的黃金康復(fù)期，“如果能一直住，自費(fèi)點(diǎn)也無(wú)所謂?！弊屗唤獾氖?，“康復(fù)是個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，為什么住院也有時(shí)限，想自費(fèi)也不行。”

最后，在尊重醫(yī)院規(guī)則和不影響外婆康復(fù)的情況下，李慧琴不得不將康復(fù)掛在了門診，并在醫(yī)院旁邊租了一個(gè)月酒店，每天推著外婆去門診做康復(fù)。

李慧琴描述的這一現(xiàn)象，在許多醫(yī)院普遍存在。一名來(lái)自廣東深圳的患者家屬向“醫(yī)學(xué)界”總結(jié)了自己的看病經(jīng)驗(yàn)，她說(shuō)對(duì)于不同地方、不同級(jí)別的醫(yī)院，限期轉(zhuǎn)院的規(guī)定是不一樣的，“在深圳二甲、二乙醫(yī)院可以住一個(gè)月，三甲醫(yī)院住滿15天就要轉(zhuǎn)院，住院前，有些沒(méi)有床鋪的醫(yī)院需要等待?！?/p>

人民網(wǎng)2021年12月報(bào)道，有網(wǎng)友反映，自己父親身患尿毒癥、心、腦、肺、腸胃消化道出血等多種基礎(chǔ)病，在宜昌市某醫(yī)院住院，而醫(yī)院告知醫(yī)保規(guī)定住院半個(gè)月必須出院或轉(zhuǎn)院。由于老人一直被作為危重病人管理，患者只能先住院半個(gè)月，出院后再自費(fèi)住院半個(gè)月。

這一事件的最終處理結(jié)果是，宜昌市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)療保障局約談該醫(yī)院，要求其對(duì)未正確宣傳醫(yī)保政策、未履行協(xié)議約定等問(wèn)題進(jìn)行整改，不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院。

“收一個(gè)虧一個(gè)”，

醫(yī)院要提高病床周轉(zhuǎn)率

針對(duì)頻繁轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，全國(guó)人大代表林勇曾在2021年的兩會(huì)期間提交了《關(guān)于治理“15天被出院”亂象依法保護(hù)醫(yī)保參與者醫(yī)療權(quán)益的建議》，希望對(duì)這一違規(guī)行為加強(qiáng)監(jiān)督治理。

林勇在廣州地區(qū)專門做過(guò)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)國(guó)家、省和市都不存在類似規(guī)定，但這一現(xiàn)象卻成為很多醫(yī)院的“潛規(guī)則”。他還發(fā)現(xiàn)，“到達(dá)醫(yī)保限額”和“病床周轉(zhuǎn)率考核需要”是“醫(yī)保患者被出院”的兩大理由。

在2022年的全國(guó)兩會(huì)上，全國(guó)人大代表張曉提交了《關(guān)于規(guī)范大病患者病床周轉(zhuǎn)率政策的建議》，其中也提到了部分醫(yī)院為了提高病床周轉(zhuǎn)率而規(guī)定患者15天必須出院的問(wèn)題。對(duì)此，有業(yè)內(nèi)人士向“醫(yī)學(xué)界”指出，這一頻繁出現(xiàn)的醫(yī)療現(xiàn)象或指向國(guó)內(nèi)正在推行的醫(yī)保支付方式改革——疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)和基于大數(shù)據(jù)的按病種分值（DIP）付費(fèi)。

以DRG付費(fèi)為例，它將相關(guān)疾病劃分為一個(gè)組，設(shè)置固定的價(jià)格，再由醫(yī)保對(duì)醫(yī)院進(jìn)行打包付費(fèi)，目的是推動(dòng)醫(yī)院在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，同時(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。更通俗的理解是，醫(yī)保對(duì)相關(guān)病組設(shè)置價(jià)格，超出部分由醫(yī)院倒貼錢，省下部分則結(jié)余留用。

一位不愿具名的醫(yī)生算了筆賬，假設(shè)某疾病今年給的醫(yī)保額度是每人10000元，如果實(shí)際花費(fèi)11000元，那么超出的1000元將由醫(yī)院承擔(dān)。但如果只花費(fèi)9000元，可能明年給的疾病額度就變成了9000元，在個(gè)體差異的情況下，按這一標(biāo)準(zhǔn)看病醫(yī)院可能又要倒貼錢。

以鼻咽癌的放療為例，一名三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)DRG管理的人員向“醫(yī)學(xué)界”介紹，不管什么腫瘤的放療都進(jìn)放療組，支付標(biāo)準(zhǔn)大概只有7萬(wàn)元，但鼻咽癌放療基本都達(dá)到9萬(wàn)，“收一個(gè)虧一個(gè)。”

在此背景下，一些醫(yī)院為了保證不虧損，便將壓力分解到各個(gè)科室，設(shè)置平均住院天數(shù)、病床周轉(zhuǎn)率、均次費(fèi)用等具體指標(biāo)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行績(jī)效考核，而醫(yī)生為了達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)，縮短住院時(shí)長(zhǎng)和將費(fèi)用轉(zhuǎn)移到門診是首要的應(yīng)對(duì)方式。

南京某三甲醫(yī)院的ICU醫(yī)生向“醫(yī)學(xué)界”稱，由于頻繁轉(zhuǎn)院，經(jīng)常有家屬在醫(yī)院吵鬧，但他說(shuō)，限期出院也是無(wú)奈之舉，與醫(yī)保劃定的支付價(jià)格太低有關(guān)，“重癥來(lái)一個(gè)虧一個(gè)，想要不虧錢的話，呼吸機(jī)上96個(gè)小時(shí)，什么藥都不用、什么治療都不做才行，一旦超過(guò)96個(gè)小時(shí)，科室就要虧了?！?/p>

以重癥肺炎、呼吸衰竭為例，他說(shuō)醫(yī)保劃線只有一萬(wàn)多，只能覆蓋一些常規(guī)的檢查和治療，“我們之前有個(gè)80多歲的慢性心衰患者，做手術(shù)不讓打心臟彩超。多發(fā)傷進(jìn)來(lái)的，休克后也不能打心臟彩超，一打就罰，膿毒癥打多了也罰，理由都是不利于DRG付費(fèi)，但我們要監(jiān)測(cè)心功能啊，結(jié)果就是這個(gè)檢查不能做那個(gè)治療不能做?！?/p>

據(jù)這名ICU醫(yī)生透露，醫(yī)院將DRG考核分派到了具體科室。這意味著，科室主任和各級(jí)醫(yī)生需要時(shí)刻緊繃價(jià)格紅線，一位病人住多久、用什么藥、花多少錢都要有控費(fèi)意識(shí)。為此，他所在的科室曾專門計(jì)算過(guò)怎樣治才能少花錢，得出的結(jié)論是“根本不可能不虧錢”，“醫(yī)生們的績(jī)效少了很多，現(xiàn)在就喜歡骨科送過(guò)來(lái)的病人，躺一天就回病房了，既拉低了費(fèi)用，我們也賺了，雙贏?！?/p>

上述業(yè)內(nèi)人士表示，在考核和生存的雙重壓力下，醫(yī)生們不得不退而求其次，不斷縮短患者住院時(shí)長(zhǎng)，這也成為醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率不斷提高的重要原因之一。據(jù)《2021年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2021年，我國(guó)醫(yī)院出院者平均住院日為9.2天，與2010年的10.5天比較，醫(yī)院出院者平均住院日減少1.3天。

如何讓醫(yī)生回歸醫(yī)療本位？

在給全國(guó)人大代表張曉的提案回復(fù)中，國(guó)家醫(yī)保局表示，我國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門對(duì)參?；颊咦≡禾鞌?shù)并無(wú)限制性政策，享受醫(yī)保待遇也與患者住院天數(shù)沒(méi)有關(guān)系。

國(guó)家醫(yī)保局稱，將繼續(xù)深入推進(jìn)總額預(yù)算下的多元復(fù)合支付方式改革，推進(jìn)DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)，不斷完善支付政策，調(diào)節(jié)醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)，同時(shí)細(xì)化績(jī)效考核指標(biāo)，重點(diǎn)防范推諉病人、分解費(fèi)用、降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)行為。

根據(jù)2021年印發(fā)的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在向更多醫(yī)院覆蓋這一支付方式的同時(shí)，實(shí)際問(wèn)題也撲面而來(lái)。除了部分醫(yī)院存在的分解住院及費(fèi)用轉(zhuǎn)移外，浙江一名三級(jí)醫(yī)院的主任醫(yī)師向“醫(yī)學(xué)界”表達(dá)了平時(shí)工作過(guò)程中一線醫(yī)生遇到的實(shí)際困惑。

“比如醫(yī)保對(duì)腦梗塞設(shè)置了同一價(jià)格，那么收治相同疾病的患者，上級(jí)醫(yī)院會(huì)更‘吃虧’，因?yàn)榈缴霞?jí)醫(yī)院就診的一般病情復(fù)雜，或者更嚴(yán)重和有更多并發(fā)癥的病人，這些病人需要的診治過(guò)程會(huì)比下級(jí)醫(yī)院復(fù)雜，因此檢查和治療的環(huán)節(jié)更多，住院時(shí)間也會(huì)更長(zhǎng)，消耗的醫(yī)療資源會(huì)更多。”

據(jù)他介紹，上級(jí)醫(yī)院的人力和設(shè)備成本高，比如醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷更高，設(shè)備更好，技術(shù)更先進(jìn)。在DRG模式下，有醫(yī)生考核達(dá)標(biāo)的難度會(huì)顯著增加，因此診治急危重病、慢性重癥、年紀(jì)大基礎(chǔ)疾病多的患者壓力更大。

在他看來(lái)，技術(shù)進(jìn)步以及創(chuàng)新是醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要?jiǎng)恿?，而DRG的核心在于導(dǎo)向合理的醫(yī)療費(fèi)用，“控費(fèi)”至關(guān)重要，短期內(nèi)可能與新技術(shù)應(yīng)用相悖，“對(duì)同一組疾病而言，新技術(shù)的使用會(huì)引起整體費(fèi)用的升高，這很可能會(huì)導(dǎo)致臨床規(guī)避某些必要但成本昂貴的技術(shù)創(chuàng)新。體現(xiàn)在醫(yī)生難以提高醫(yī)療技術(shù)，患者很難獲得更好救治，最終影響醫(yī)療技術(shù)的布局和發(fā)展。”

以難治性癲癇治療為例，他告訴“醫(yī)學(xué)界”，藥物控制和手術(shù)根治是現(xiàn)有的兩種主要方式，但兩者間的治療成本相差數(shù)十倍，很難以一個(gè)具體的數(shù)字來(lái)判斷一名難治性癲癇患者究竟該花多少錢，但可以肯定的是，“做一個(gè)癲癇手術(shù)所帶來(lái)的科室負(fù)擔(dān)會(huì)很大，而藥物保守治療患者效果卻不好?！?/p>

與“醫(yī)學(xué)界”對(duì)話的多名醫(yī)生均提到，合理定價(jià)與支付是自己的最大訴求，希望政策能做出優(yōu)化、調(diào)整。一位接近政策制定的人士向“醫(yī)學(xué)界”表示，DRG改革出發(fā)點(diǎn)是為了保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省Ｍㄟ^(guò)支付方式改革，促使醫(yī)院和醫(yī)生行為發(fā)生改變，進(jìn)而轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。

從DRG設(shè)計(jì)原理上來(lái)看，實(shí)施DRG以后，有可能會(huì)出現(xiàn)編碼升級(jí)、推諉重患，減少服務(wù)、提早出院等現(xiàn)象。為杜絕這種現(xiàn)象，專家認(rèn)為，首先要強(qiáng)化醫(yī)院的認(rèn)識(shí)，“支付方式改革還是要以患者為中心，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，而不能將節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用作為主要考慮?！?/p>

該專家稱，降低成本并不只有強(qiáng)制出院等違規(guī)方式，也可以通過(guò)優(yōu)化診療路徑、提高編碼質(zhì)量、加強(qiáng)成本控制、發(fā)揮醫(yī)院診療優(yōu)勢(shì)等方式來(lái)實(shí)現(xiàn)，“臨床路徑在縮短住院患者平均住院日、減少住院費(fèi)用方面效果顯著，有助于提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，還能促使醫(yī)生選擇最優(yōu)的、性價(jià)比最高的治療方案，惠及患者?！?/p>

據(jù)這名專家透露，各地相關(guān)部門在持續(xù)關(guān)注DRG改革實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的困難和問(wèn)題，且從監(jiān)管、協(xié)商等多個(gè)角度，強(qiáng)化政策的導(dǎo)向性。他同時(shí)呼吁，醫(yī)院在院內(nèi)考核時(shí)要做到精細(xì)化和科學(xué)化，給醫(yī)生更為健康的執(zhí)業(yè)環(huán)境，“最終目的是弱化醫(yī)生的‘會(huì)計(jì)師’屬性，回歸醫(yī)療本位?！?/p>

（為保護(hù)當(dāng)事人隱私，李慧琴為化名）

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)編：張皓宇

編輯：趙 靜