【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】
隨著全國新冠感染人數(shù)急劇上升，各地都出現(xiàn)了醫(yī)療資源不足的情況?；鶎佑绕涫寝r(nóng)村醫(yī)療資源基礎(chǔ)薄弱，一直是我國健康事業(yè)的短板。在當(dāng)前嚴(yán)峻的新冠疫情下，農(nóng)村基層能否安然度過疫情“第一波”沖擊，尤其值得關(guān)注。
(相關(guān)資料圖)
重癥救治，農(nóng)村醫(yī)療的短板
不久之前，筆者在社交平臺注意到一樁悲劇。一位農(nóng)村兒童新冠陽性，該兒童出現(xiàn)高熱癥狀5小時之后病情轉(zhuǎn)危，前往縣醫(yī)院就診，醫(yī)院采取種種治療手段仍無法控制病情發(fā)展?？h醫(yī)院深夜派出救護車送孩子前往就近的城市三甲醫(yī)院，跟車醫(yī)務(wù)人員采取了必要的對癥救治手段，孩子仍然在一個多小時的送醫(yī)途中停止了心跳。
臨床一線，經(jīng)常見到新冠或其他因素的急性感染導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病惡化、多系統(tǒng)器官接連出現(xiàn)問題并導(dǎo)致惡性循環(huán)的病人，即急性感染成為“重癥漩渦”的始動因素。兒童的免疫功能、血腦屏障等自我保護機制發(fā)育不全，除了感染新冠之外，由于流感病毒、細菌性呼吸道感染等急性感染引發(fā)腦炎、心肌炎爆發(fā)、病情迅速轉(zhuǎn)危的病例并不罕見。
新冠肺炎相關(guān)死亡診斷的最新標(biāo)準(zhǔn)
當(dāng)前新冠病毒變異速度很快，而且傳染性“基本再生數(shù)R0”是流感的數(shù)倍，意味著龐大的感染規(guī)模。這不僅會造成醫(yī)療救治能力緊張，還會帶來相當(dāng)數(shù)量的危重病人，即便是1‰的死亡率也會威脅許多人的健康。
一旦疫情感染規(guī)模較大、感染者新增趨勢過快，重癥病人必將接踵而至。農(nóng)村地廣人稀，群眾前往大醫(yī)院就診相對不便。在重癥救治能力相對薄弱的農(nóng)村，這類病人能否及時得到有效救治，對于農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生體系來說是重大考驗。
懸殊的“人均”差距
醫(yī)療界有一句俗語，叫“一級是一級的水平”，講的是不同級別之間醫(yī)療機構(gòu)的水平差距。以重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)為例，根據(jù)評級標(biāo)準(zhǔn)，一所醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開設(shè)的重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)，不能少于三級醫(yī)院開放床位總數(shù)的4%，不能少于二級醫(yī)院開放床位總數(shù)的2%。臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐極強的學(xué)科，醫(yī)院科室的接診量與診療能力高度正相關(guān)。
截止2021年年底，全國共有三級醫(yī)院3275個，其中三級甲等醫(yī)院1651個，但是分布在全國1600多個縣級市及縣城的三甲醫(yī)院僅有三百余所。全國五分之四的三甲醫(yī)院坐落在城市，意味著處理危重疾病的經(jīng)驗和實力較強的醫(yī)療團隊也主要集中在城市。城鄉(xiāng)危重救治能力差距懸殊，直接關(guān)系到嬰幼兒童、老年人、慢性病人能否安然度過疫情高水平流行的沖擊。
我們以多年來重點檢測、統(tǒng)計數(shù)據(jù)連貫的健康數(shù)據(jù)“兒童死亡率”為例。2021年，我國城市5歲以下兒童死亡率為4.1‰，農(nóng)村5歲以下兒童死亡率為8.5‰，農(nóng)村5歲以下兒童的死亡率是城市的2.07倍。2021年我國城市嬰兒死亡率3.2‰，農(nóng)村嬰兒死亡率5.8‰，農(nóng)村嬰兒死亡率是城市的1.8倍。2021年我國城市新生兒死亡率為1.9‰，農(nóng)村新生兒死亡率3.6‰，農(nóng)村嬰兒死亡率是城市嬰兒的1.89倍。截止目前獲悉的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，重癥救治尤其是嬰幼兒童等脆弱人群的重癥救治是農(nóng)村醫(yī)療的短板。
據(jù)統(tǒng)計，截止2021年年底，全國共有衛(wèi)生人員1398.3萬人。其中，縣級（含縣級市）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共有衛(wèi)生人員352.1萬人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有衛(wèi)生人員149.2萬人，村衛(wèi)生室工作人員共有136.3萬人，總計637.6萬人。2021年，我國城市居民6.7億人，縣級市、縣城、縣以下的農(nóng)村共有居民7.5億人。城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員看似760.7萬人對637.6萬人，差距并不大。
然而，衛(wèi)生人員的范疇包括了沒有衛(wèi)生技術(shù)從業(yè)資質(zhì)的人員。各985院校醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率常年高達95%以上，然而我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的通過率僅在三成左右。兩個數(shù)據(jù)的巨大差距原因之一，就是大批在基層有崗位（報考資格）、無執(zhí)照（多年無證上崗）的衛(wèi)生人員常年屢戰(zhàn)屢敗。如果單純衡量衛(wèi)生技術(shù)人員，在5億人口的農(nóng)村，僅有衛(wèi)生技術(shù)人員264.5萬人。相較2021年年底全國1124.2萬人衛(wèi)生技術(shù)人員，城市（含縣城、縣級市）每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員11.9人，農(nóng)村每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員5.29人，城鄉(xiāng)每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員之比達2.25。
在村級衛(wèi)生室工作的136.3萬人員中，有69.1萬人由于歷史原因造成職業(yè)培訓(xùn)層次較低，僅能申領(lǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生證、衛(wèi)生員證。這類行醫(yī)執(zhí)照的執(zhí)業(yè)內(nèi)容、執(zhí)業(yè)地點受到限制。持證醫(yī)務(wù)人員僅能在農(nóng)村行醫(yī)，從事初級保健及“打補丁”性質(zhì)的行醫(yī)活動，為農(nóng)村居民提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。如果減掉這類人員，農(nóng)村每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員僅為3.95人，城鄉(xiāng)每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員的差距高達三倍。
尷尬的技術(shù)人員素質(zhì)
農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員除了人均數(shù)量不足，由于歷史原因?qū)е碌呐嘤?xùn)不足、人才隊伍老齡化等問題也較為突出。
在農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員序列中，2成的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師沒有大學(xué)學(xué)歷。我國村衛(wèi)生室工作人員當(dāng)中僅有三分之一獲得了大專及以上學(xué)歷，半數(shù)是中專學(xué)歷。有些村醫(yī)是上世紀(jì)六七十年代培訓(xùn)的“赤腳醫(yī)生”，80年代通過“同等學(xué)歷”考試取得的中專文憑。全國七分之一的村醫(yī)是“相當(dāng)于中專”學(xué)歷及高中以下學(xué)歷。當(dāng)前全國近四分之一的村衛(wèi)生室工作人員年齡在60周歲以上。發(fā)達地區(qū)遇到病人就診高峰，尚可以通過召回65周歲以下退休醫(yī)務(wù)人員補充醫(yī)務(wù)人員力量?；鶎拥睦洗遽t(yī)本來就是六七十歲沒退休，基層醫(yī)療衛(wèi)生的冗余度極低。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及農(nóng)村衛(wèi)生室的診療水平也是一言難盡。由于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)術(shù)水平較低，在上級醫(yī)院面前缺少競爭力，2008年啟動新一輪醫(yī)改以來，一些地區(qū)認(rèn)為這類機構(gòu)應(yīng)該揚長避短，專注于公共衛(wèi)生事業(yè)。于是一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將業(yè)務(wù)重點轉(zhuǎn)為承擔(dān)當(dāng)?shù)鼐用竦慕】禉n案管理及普及衛(wèi)生保健知識，提供的醫(yī)療服務(wù)趨于基本化。一些農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)曾經(jīng)開展的手術(shù)、接生、相當(dāng)數(shù)量的疾病診療等醫(yī)療業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)給了上級醫(yī)院，“治病”能力不斷下降，醫(yī)務(wù)人員相關(guān)業(yè)務(wù)生疏。
隨著政策的調(diào)整，一些地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重新重視醫(yī)療工作。但是2020年以來，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)肩負了疫情防控任務(wù)，“重公共衛(wèi)生、輕診療”的情況有所加劇。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本來由于常住人口流失遭到縮編，工作人員人手緊張。2021年抽調(diào)大量人員支援疫苗接種，2022年越來越頻繁的全員核酸采樣，這都讓醫(yī)務(wù)人員在治病方面變得更加力不從心。由于前一階段的疫情防控工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室普遍限制甚至是禁止接診發(fā)熱病人，醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)疾病缺少經(jīng)驗。
現(xiàn)在很多地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照平時的常住人口安排人員編制。春節(jié)期間大量外出務(wù)工人員及新市民群體返鄉(xiāng)過年，讓農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的“人均”數(shù)據(jù)更加難看。往年回鄉(xiāng)過節(jié)的游子并沒有帶來就醫(yī)需求，對基層醫(yī)療衛(wèi)生沒有影響；近期則有了嚴(yán)峻的疫情輸入及擴散壓力，這將沖擊脆弱的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系。
縣醫(yī)院ICU迎來“大考”
2020年新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，我國高度重視各級醫(yī)療機構(gòu)的重癥醫(yī)學(xué)（ICU）專業(yè)發(fā)展。據(jù)2022年1月9日的聯(lián)防聯(lián)控機制發(fā)布會，全國的重癥醫(yī)學(xué)床位總數(shù)是13.81萬張，其中三級醫(yī)療機構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)床位是10.65萬張。我國重癥醫(yī)學(xué)床位人均床位數(shù)量接近10張/10萬人的水平，步入了發(fā)達國家水準(zhǔn)。
而在短短的兩年之前，我國ICU床位數(shù)量為67198張，人均重癥醫(yī)學(xué)床位僅為4張/10萬人，疫情近三年，我國重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)增加了8萬張。今年11月，有關(guān)部門緊急對全國的重癥醫(yī)學(xué)資源進行了摸底，該數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確反映了我國重癥醫(yī)學(xué)資源的近況。
重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)量的突飛猛進，意味著我國目前8.05萬名重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師、22萬名護士重癥醫(yī)學(xué)護士、17.77萬名“可轉(zhuǎn)換”的重癥醫(yī)學(xué)護士后備力是在近年來成長起來的。尤其是一些醫(yī)院為了迎接評級新近開設(shè)的重癥醫(yī)學(xué)床位，平常使用率較低，醫(yī)務(wù)人員能否經(jīng)受得住考驗有待實踐證明。
當(dāng)前一些轉(zhuǎn)崗重癥醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)周期略短，戰(zhàn)斗力有待檢驗。經(jīng)過正規(guī)臨床規(guī)范化培訓(xùn)的“科班出身”人才，在就業(yè)上又嫌棄基層醫(yī)療機構(gòu)。在我國，由于分級診療不完善等種種原因，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)主要集中在大城市、大醫(yī)院。醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式需要醫(yī)科生在本科畢業(yè)后，在有實力的大醫(yī)院接受臨床專業(yè)研究生暨住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，形成臨床思維，培養(yǎng)專業(yè)技能及經(jīng)驗。在大醫(yī)院“贏者通吃”的醫(yī)療格局下，大醫(yī)院在形成市場壟斷的同時又獲得了人才壟斷。越是“高大上”的專業(yè)，離開大醫(yī)院越不好開展，人才越不好就業(yè)。
2021年招聘季，筆者注意到安徽省無為市人民醫(yī)院由于多個專業(yè)無人報考或是報考人數(shù)不足，不得不取消了招聘計劃。在全體大學(xué)畢業(yè)生考公、考事業(yè)編蔚然成風(fēng)的當(dāng)下，縣鄉(xiāng)崗位也令人趨之若鶩，往往一個崗位有十幾個、幾十個報考者。在這種情況下，多數(shù)地區(qū)的縣以下醫(yī)務(wù)人員招聘可能是全國“考公上岸”大潮中競爭壓力最低的。然而，無為市這樣一個經(jīng)濟條件不錯的縣級市，第一人民醫(yī)院這樣遠比鄉(xiāng)鎮(zhèn)“高大上”的崗位居然無人問津。其中，重癥醫(yī)學(xué)科的“無人報考”，反映了當(dāng)前縣級醫(yī)療機構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)普遍性的求才尷尬。
2021年安徽無為市人民醫(yī)院由于無人報考取消多個招聘計劃
“速成”的ICU床位是我國引以為傲的工業(yè)產(chǎn)能及“集中力量辦大事”的偉大成就。但“速成”的重癥醫(yī)學(xué)隊伍能否經(jīng)得住“第一波”的考驗，只能在不久的將來通過回顧總結(jié)，讓現(xiàn)實作答。
鄉(xiāng)村：“壓平感染”還是“快速過峰”？
當(dāng)前，不同的專家對如何度過新增病例快速增長期有不同見解，基本可以分為“壓平感染”和“快速過峰”兩種意見。
持“壓平感染”觀點的人認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)通過一系列疫情防控手段，包括保持佩戴口罩，必要時采取減少人員聚集、減少人員流動、減少堂食、減少娛樂活動、鼓勵非關(guān)鍵工作崗位居家辦公等限制措施，減輕疫情高峰對醫(yī)療系統(tǒng)的壓力。通過控制每天的新增感染者數(shù)量，讓現(xiàn)有感染者總數(shù)及重癥病人數(shù)量維持在醫(yī)療機構(gòu)可以應(yīng)付的范圍。但是“壓平感染”必然會延長人群普遍獲得抗體的周期，讓社會長期承壓。
持“快速過峰”觀點的人認(rèn)為，如果將來80%~90%的居民都會感染新冠，不如放任疫情傳播速度，縮短疫情達峰的周期，避免醫(yī)療行業(yè)等部門持續(xù)作戰(zhàn)。一些媒體也將權(quán)威專家意見“感染一次新冠就獲得了抗體，相當(dāng)于注射了一次疫苗”曲解為“專家說了，感染新冠就是打疫苗”。一些人出于經(jīng)濟利益的考慮，以此向民眾宣傳“早晚都會陽，早陽有抗體”，希望在春節(jié)長假實現(xiàn)“快速過峰”，降低勞動者病假減員對經(jīng)濟的影響。
美國“自然流行”狀態(tài)下的新冠病例日增曲線
筆者認(rèn)為，雖然有說法認(rèn)為感染一次新冠奧密克戎毒株獲得的抗體可以讓人對該毒株免疫三個月到半年，但是這種“免費疫苗”畢竟是要醫(yī)療單位準(zhǔn)備ICU床位的，能不沾就不沾，能晚沾就晚沾。何況新冠奧密克戎存在大量變異毒株，不同毒株之間存在免疫逃逸，感染一次新冠獲得的抗體意義有限。國外疫情經(jīng)驗豐富地區(qū)存在感染了甲毒株可能短期就會重（chóng）感乙毒株的例子。
以日本為例，近期不同變異毒株導(dǎo)致的疫情在日本南北一千余公里縱深的國土上你唱罷我登場。像我國這樣幅員遼闊、人口眾多的國家，更要警惕此類情況的發(fā)生。尤其經(jīng)濟中心城市在包容和海納百川了全國生產(chǎn)要素的同時，必然也將接納各地的變異毒株?！翱焖龠^峰”理論可能慘遭“波峰疊加”的現(xiàn)實。這類城市只能既接受各地支援的病毒，又讓各地支援醫(yī)療隊伍和快遞小哥。
因此，筆者建議，對于醫(yī)療力量薄弱的農(nóng)村地區(qū)來說，盡量采取“壓平感染”措施，避免居民集中感染對醫(yī)療救治隊伍造成沖擊，幫助老人、兒童、慢性病人等高風(fēng)險人群平穩(wěn)適應(yīng)疫情防控新階段。我們好不容易爭取了三年的時間給了這些人安全感，希望在這最后的沖刺中把這種安全感延續(xù)下去。
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