推行年薪制后，院長的收入并不會帶來大幅提升，其最大意義就是為科主任、臨床醫(yī)生的后續(xù)薪酬改革奠定基礎(chǔ)。

撰文 |汪航

最近，河北、安徽兩省相繼出臺文件，提出要深化薪酬制度改革，涉及公立醫(yī)院院長和眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員。

(資料圖片僅供參考)

河北在文件中提到，到2023年底，全部省直公立醫(yī)院、50%的市級公立醫(yī)院、50%的縣（市、區(qū)）至少1家縣級公立醫(yī)院落實(shí)黨委書記、院長年薪制，年薪由同級財政負(fù)擔(dān)。

安徽則在公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪制基礎(chǔ)上，提出要健全醫(yī)院內(nèi)部薪酬分配制度，探索實(shí)行年薪制、協(xié)議工資制、項目工資等靈活多樣的分配形式，并充分體現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等崗位差異，薪酬總量向關(guān)鍵和緊缺崗位等醫(yī)務(wù)人員傾斜，合理拉開收入差距。

我國自開展公立醫(yī)院院長年薪制改革以來，從中央到地方出臺了多項政策，部分地區(qū)也結(jié)合實(shí)際開展了探索，但可供復(fù)制、推廣的經(jīng)驗仍較少。至于醫(yī)生的薪酬體系改革，還遲遲不見大動作。

浙江臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）醫(yī)院管理研究院院長、臺州醫(yī)院原院長陳海嘯分析，實(shí)行院長年薪制具有風(fēng)向標(biāo)作用，為其他醫(yī)務(wù)人員的薪酬改革提供了指引。但從落地效果來看，他認(rèn)為，院長年薪制的象征意義大于實(shí)際價值，新一輪薪酬改革或許正在醞釀。

舊薪酬制無法體現(xiàn)院長價值

年薪制作為國際上通行的企業(yè)經(jīng)營者薪酬支付制度，突破了傳統(tǒng)的以生產(chǎn)數(shù)量、時間為衡量標(biāo)準(zhǔn)的工資制度，在賦予代理人一定權(quán)利和潛在收益的同時，使其承擔(dān)對等的職責(zé)任務(wù)與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。

在醫(yī)療領(lǐng)域，政府、醫(yī)院、醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員和患者之間也存在與企業(yè)類似的委托代理關(guān)系。但一直以來，我國公立醫(yī)院實(shí)行的是事業(yè)單位工資制度，醫(yī)院院長是以公務(wù)員行政級別或?qū)I(yè)技術(shù)職稱級別套薪的薪酬模式，其工資分為基本工資、績效工資、津補(bǔ)貼三大項。其中，基本工資主要與學(xué)歷、職稱、工作年限、崗位相關(guān)，績效工資與工作量、工作實(shí)績相關(guān)，津補(bǔ)貼按國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，每年由人社部門總量核定，經(jīng)費(fèi)來源于醫(yī)療收入。

不過，崗位績效工資制度對院長而言存在諸多問題。上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人、執(zhí)行理事長蔡江南教授告訴“醫(yī)學(xué)界”，傳統(tǒng)的院長薪酬支付方式存在補(bǔ)償不到位的現(xiàn)象，薪酬水平未能體現(xiàn)其貢獻(xiàn)及經(jīng)營成果。

例如在基本工資方面，我國公立醫(yī)院院長多為專家、教授，學(xué)歷高、資歷深，基本工資已達(dá)“天花板”，每年多加的薪級工資幾乎可以忽略不計，這造成其基本工資無法突破。

其次，由于政府和院長之間的委托代理關(guān)系尚未成熟，雖然衛(wèi)生主管部門對院長年收入進(jìn)行總量控制，但具體怎么發(fā)、什么時候發(fā)等執(zhí)行層面均由各家醫(yī)院負(fù)責(zé)。加之工資發(fā)放形式多樣，財務(wù)核算也未必均計入“績效工資”，使績效工資缺乏有效監(jiān)督。

更重要的是，績效工資表面上與業(yè)務(wù)量掛鉤，但本質(zhì)上還是與業(yè)務(wù)收入相關(guān)，如果收入不增加，工資也就無從增加，收支結(jié)余的地位就被大大提高了，而如果追求結(jié)余的方法不在于控制成本而是增加收入，則可能導(dǎo)致過度醫(yī)療，加劇“看病難、看病貴”等問題。

簡言之，舊薪酬模式既缺乏對工作績效的評價，且薪酬總額與普通職工差距不大，沒有充分體現(xiàn)出醫(yī)院管理者工作的復(fù)雜性、繁重性和創(chuàng)造性的特點(diǎn)，導(dǎo)致部分公立醫(yī)院院長為了追求個人利益而采取與委托人目標(biāo)不一致的經(jīng)營行為，引發(fā)委托代理問題。

蔡江南表示，當(dāng)院長所承擔(dān)的責(zé)任、風(fēng)險和實(shí)際支付薪酬不對等，或是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同等規(guī)模的企業(yè)時，管理者可能通過灰色收入來進(jìn)行資金補(bǔ)償，“這個問題是一個普遍現(xiàn)象，今年以來已有上百家醫(yī)院院長被查?！?/p>

在他看來，合理的薪酬制度應(yīng)當(dāng)是能反映公立醫(yī)院院長的管理行為的價值，并對其高昂的人力資本投資進(jìn)行補(bǔ)償，激勵院長堅持正確的辦醫(yī)方向，節(jié)省醫(yī)療成本。因此，新醫(yī)改把公立醫(yī)院人事薪酬制度改革作為一項重要內(nèi)容，探索實(shí)行院長“年薪制”。

年薪制設(shè)計近乎完美，為何難以推行？

在2003年原衛(wèi)生部出臺的文件中，醫(yī)療事業(yè)單位法人可以在建立領(lǐng)導(dǎo)聘任制和任期目標(biāo)責(zé)任制的基礎(chǔ)上試行年薪制，年薪收入由基礎(chǔ)薪酬和績效薪酬兩部分構(gòu)成，原則上不超過本單位職工平均工資的八倍。

但實(shí)際上，由于相關(guān)內(nèi)容和后續(xù)配套措施不夠完善，實(shí)際執(zhí)行的效果也欠佳。在這一階段，很少有公立醫(yī)院真正落實(shí)年薪制。

到2017年，當(dāng)時的國家衛(wèi)生計生委等部門聯(lián)合印發(fā)了《四部門關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，鼓勵公立醫(yī)院主管部門對公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人探索實(shí)行年薪制。在2021年的公立醫(yī)院薪酬制度改革中同樣提到了這一制度。

實(shí)際上，在最新政策發(fā)布前后，部分地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，已經(jīng)制定了公立醫(yī)院院長年薪制實(shí)施辦法。

目前，現(xiàn)行的公立醫(yī)院院長年薪水平主要有三種確定方式，一是按照醫(yī)院等級，分級分檔設(shè)立相應(yīng)年薪基數(shù)，如福建三明市；二是參照相關(guān)人員薪酬水平設(shè)立合理的倍數(shù)區(qū)間，如海南??；三是直接以在崗職工薪酬水平為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)定調(diào)整，如銀川市、石城縣。

三明是推行年薪制較早的地區(qū)，相關(guān)配套早已成熟，其政策主要包含三方面：實(shí)行財政全額支付的院長年薪制，且年薪與院長績效結(jié)果掛鉤；實(shí)行與院長績效相掛鉤的公立醫(yī)院工資總額核定辦法；實(shí)行基于工資總額的醫(yī)生（技師）年薪制，且年薪與其績效結(jié)果掛鉤。

在三明模式的影響下，江西、廣東等試點(diǎn)省市紛紛推行院長年薪制改革，但具體路徑有所不同。

大多數(shù)地區(qū)是通過成立醫(yī)管局（委、中心）作為政府出資人代表，委托院長對公立醫(yī)院進(jìn)行管理，負(fù)責(zé)制定、考核和發(fā)放院長年薪，由財政全額保障，分為基本年薪和績效年薪，基本年薪按月發(fā)放，績效年薪年終考核后發(fā)放，少部分地方設(shè)立了任期年薪。

陳海嘯所在的浙江臺州市早在7年前也實(shí)行了院長年薪制，當(dāng)時他擔(dān)任臺州醫(yī)院院長一職。據(jù)介紹，院長年薪從醫(yī)院自付改為由市級財政承擔(dān)，除此之外不得領(lǐng)取其他工資薪酬?！皠倢?shí)施的時候，整體工資水平比之前降了，在40萬左右，后續(xù)最高有人拿到60多萬?！?/p>

陳海嘯表示，臺州市以公益性和運(yùn)行績效為核心對醫(yī)院實(shí)施年度績效考核，考核結(jié)果與舉辦主體對醫(yī)院的投入，績效工資總量核定，院長和黨委書記的年薪等掛鉤。臺州相關(guān)部門對院長開展年度考核和任期目標(biāo)考核，并將考核結(jié)果與管理監(jiān)督、激勵約束、問責(zé)追責(zé)等結(jié)合，考核指標(biāo)包括患者滿意度、平均住院日等。

一項從實(shí)行路徑上看近乎完美的制度，為何卻遲遲無法在公立醫(yī)院廣泛推廣？蔡江南認(rèn)為，院長薪酬改革絕非孤立進(jìn)行，或?qū)砍兜秸麄€公有機(jī)構(gòu)的薪酬支付體系。

“縱向比較，院長帶頭改了，那下面的醫(yī)生、護(hù)士薪酬是不是也要調(diào)整？橫向來看，公務(wù)員、教育系統(tǒng)是不是也要調(diào)整？”蔡江南擔(dān)憂，考慮到改革牽扯的面比較廣，這對財政來說是一個很大的負(fù)擔(dān)。

另一個困境是，在年薪制的操作上存在天然難題。新醫(yī)改將院長年薪基本控制在本單位職工平均工資的2-3倍，這對現(xiàn)在收入本身就可能已經(jīng)超出職工平均水平3倍的院長來說，反而成了某種意義上的“降薪”。

陳海嘯強(qiáng)調(diào)，年薪制考核指標(biāo)既要限制增長又要保值增值，既要加強(qiáng)學(xué)科發(fā)展和信息建設(shè)又要控制成本，而每家醫(yī)院的等級、地理位置、專業(yè)特性、歷史積淀都不一樣，因地制宜制定一套科學(xué)、合理、行之有效的年薪考核標(biāo)準(zhǔn)絕非易事。

從這些角度看，年薪制的很多問題不是考醫(yī)院，而是在考政府。

科主任也要年薪制？醫(yī)生薪酬改革呼之欲出

院長年薪制的一大特點(diǎn)是，院長個人收入脫離了醫(yī)院的總盤子，但隨之而來的問題是，全院職工的收入依然是與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，他們的薪酬改革將何去何從？

安徽省在6月15日發(fā)布的深化公立醫(yī)院薪酬制度改革實(shí)施方案中提到，公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪由基本年薪、績效年薪構(gòu)成，年薪原則上為本院職工平均薪酬水平的2-4倍。

方案還指出，公立醫(yī)院其他負(fù)責(zé)人可實(shí)行年薪制，采取設(shè)定系數(shù)等方式，合理確定其與主要負(fù)責(zé)人年薪水平的關(guān)系。這里提到的“其他負(fù)責(zé)人”或包含科主任和業(yè)務(wù)骨干等。

在陳海嘯看來，推行年薪制后，院長的收入并不會帶來大幅提升，其最大意義就是為科主任、臨床醫(yī)生的后續(xù)薪酬改革奠定基礎(chǔ)，“在我們醫(yī)院，業(yè)務(wù)骨干的收入比院長高是普遍現(xiàn)象?！?/p>

他進(jìn)一步解釋，“年薪制把激勵方式從過去的短期行為轉(zhuǎn)向中長期，這將引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)避免追逐短期利益，把中長期的醫(yī)療服務(wù)做好?！痹谒磥?，年薪制不一定就是高薪，而是通過考核方式的轉(zhuǎn)變，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性。

院長之外，對科主任、臨床醫(yī)生等其他醫(yī)療職工而言，薪酬改革的呼聲愈發(fā)強(qiáng)烈?！搬t(yī)院內(nèi)部在薪酬激勵方面依然存在問題，比如臨床醫(yī)生是20%的固定薪資加80%的短期績效激勵，這80%的收入差距都需要靠短期獲得?！标惡[說。

他建議，后續(xù)薪酬改革可以逐步提升醫(yī)生的固定薪資，形成“固定為主、績效為輔”的薪酬模式，以適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)。蔡江南則對此表示，薪酬改革的第一步，是要改革醫(yī)療服務(wù)價格的定價制度，讓價格反映市場規(guī)律。

目前，我國尚未形成以技術(shù)勞務(wù)價值、風(fēng)險程度、技術(shù)難度為中心的醫(yī)療服務(wù)項目定價機(jī)制，取消藥品加成收入后，公立醫(yī)院的經(jīng)營收入受到?jīng)_擊，醫(yī)療服務(wù)項目價格不合理的問題更加突顯，醫(yī)療服務(wù)價格偏離項目成本與技術(shù)人員價值。

以增加知識價值為導(dǎo)向的分配政策，或許是未來醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬改革的導(dǎo)向。仍以安徽省為例，其最新的薪酬改革文件中提到，公立醫(yī)院要通過多種方式增加醫(yī)療服務(wù)收入，逐步提高人員支出比重，力爭使人員支出占業(yè)務(wù)支出比例達(dá)到40%。

“健全薪酬傾斜政策”被重點(diǎn)提及。對高層次醫(yī)療人才聚集，公益目標(biāo)任務(wù)繁重，承擔(dān)科研、教學(xué)任務(wù)和需要重點(diǎn)發(fā)展的公立醫(yī)院，以及中醫(yī)藥特色優(yōu)勢突出的中醫(yī)醫(yī)院，在薪酬總量上予以適當(dāng)傾斜；醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、緊缺人才等可不受核定的薪酬總量限制。

同時，政策還要求公立醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)，合理把握醫(yī)生（醫(yī)技）團(tuán)隊、護(hù)士團(tuán)隊和行政后勤團(tuán)隊薪酬總量占比，并且統(tǒng)籌考慮編內(nèi)外人員薪酬待遇。充分體現(xiàn)知識、技術(shù)、管理等要素的價值，合理拉開收入差距，避免平均主義。

分科室來看，要確保綜合性醫(yī)院兒科、產(chǎn)科、急診科、感染科等緊缺專業(yè)醫(yī)師的薪酬水平不低于醫(yī)院醫(yī)師薪酬平均水平；適當(dāng)提高低年資醫(yī)生的薪酬水平，低年資醫(yī)生的平均薪酬水平原則上應(yīng)達(dá)到本醫(yī)院醫(yī)師平均薪酬水平的70%。

“任何薪酬制度都要面臨退化的風(fēng)險，其激勵效果也會不斷減退，因此要隨著社會變化不斷調(diào)整?！标惡[說。

指導(dǎo)專家

陳海嘯浙江臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）醫(yī)院管理研究院院長、臺州醫(yī)院原院長

蔡江南上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人、執(zhí)行理事長

來源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)編：錢 煒

編輯：趙 靜