醫(yī)院的內(nèi)部績效如何分配，往往是一所醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展方向的風向標。

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醫(yī)院是否轉型、往什么方向轉型，鼓勵哪些科室、限制哪些科室……所有的目標和導向，都隱藏在一套復雜的績效規(guī)則身后。

經(jīng)濟上的獎懲，則是醫(yī)院管理者手里的指揮棒，引導著員工的方向與節(jié)奏。

醫(yī)院的績效規(guī)則是如此重要，也因此相對穩(wěn)固，不會輕易改變?，F(xiàn)如今，“鐵律”正被DRG/DIP改革所打破，面對迫在眉睫、舉足輕重的變革，曾經(jīng)穩(wěn)如泰山的公立醫(yī)院績效體系，也動了。

有的醫(yī)院在未雨綢繆，主動擁抱變化；有的則更像是為勢所迫，在惶惶不安中驟然變動又不得其法。

有地方醫(yī)保局為了讓醫(yī)院認識到DRG/DIP影響的重要性，一家家地走訪培訓，屬地醫(yī)院受到觸動，旋即主動把院內(nèi)績效與DRG/DIP掛鉤，卻戲劇化地違背了國家“禁止公立醫(yī)院將醫(yī)生收入與醫(yī)療收入直接掛鉤”的績效原則。

在政策制定者一端，醫(yī)療行為一旦與經(jīng)濟利益直接掛鉤，必然導致醫(yī)療行為的變形。

在醫(yī)院的執(zhí)行一端，如果績效引導不變，則具體執(zhí)行的醫(yī)生不會改變，改革必然無法落地。

矛盾固然存在，變革總難兩全，面對洶涌而來的DRG/DIP改革浪潮，留給公立醫(yī)院觀望的時間窗口已越來越少，這一塊“燙手山芋”公立醫(yī)院不得不接。

無處不在的績效掛鉤

盡管幾乎沒有醫(yī)院會承認自己將DRG/DIP盈虧情況與內(nèi)部績效考核直接掛鉤，但只要DRG/DIP存在，這支績效考核的指揮棒，終究會有所傾斜。

在南方某縣醫(yī)院，心內(nèi)科大夫王婷婷就是被迫“躺槍”的案例。

“你問我對（掛鉤）這個事兒怎么看，我沒想法，都聽醫(yī)院的?！?/p>

此前，王婷婷每年能拿到約25萬的年薪，這份縣醫(yī)院的工作顯然是小縣城里的“金飯碗”。然而，自從今年年初醫(yī)院推行DRG支付改革后，這個鑲金的飯碗好像嘩地一下“碎”了。

面對DRG執(zhí)行下復雜的計算規(guī)則，醫(yī)院也一頭霧水。最后，院領導一拍腦袋——既然“羊毛出在羊身上”，那就把DRG虧損的金額從科室的獎金池里扣。而科室被要求“自負盈虧”之后，只能把這筆“賠錢”的帳算在醫(yī)生個人頭上。

由于這筆賬十分難算，醫(yī)院索性推遲發(fā)放了占工資比重大頭的績效獎金。

一推3個月，王婷婷和同事的績效工資連續(xù)消失了整整3個月。如今，王婷婷一邊工作一邊忐忑，等著這個月醫(yī)院能把績效算好、發(fā)給大家，解救自己到手的兩三千的基礎工資。

據(jù)火樹科技咨詢師陳琳寧透露，她所在團隊對浙江、江蘇、湖北等地共173家醫(yī)院進行了調(diào)研，約42.8%的醫(yī)院選擇了將DRG與績效掛鉤，而且大多數(shù)醫(yī)院的掛鉤方式極其直截了當——賺了，給大家發(fā)獎金；虧了，從獎金里扣。尤其是政策相對成熟地區(qū)的醫(yī)院，“板子已經(jīng)打到身上了，得動作起來?！?/p>

這讓她有點驚訝，DRG里涉及的指標很多，CMI值、時間/費用消耗指數(shù)都是衡量能力和效率的重要指標，為什么只盯著一個“超支結余”？

另一位來自第三方咨詢公司的咨詢師也發(fā)現(xiàn)，越是體量小、收支盈余低的小型醫(yī)院，越傾向于將院內(nèi)績效與收支結余直接掛鉤。

就像本身學習不好的孩子，往往會采用最簡單的方式，選擇最重要的考核板塊補習功課，以求一個不被家長罵的分數(shù)。

避免驚濤駭浪，只能“小步快調(diào)”

簡單粗暴地將DRG/DIP的收支結余與科室績效掛鉤，看似方便快捷，但可能只是飲鴆止渴。

“簡單粗暴的掛鉤方法推行之后，一些醫(yī)院臨床的反應很大?！标惲諏幷f，“受到影響的有些科主任本身也是院領導，他們就會提意見?！?/p>

多位采訪對象跟八點健聞強調(diào)，公立醫(yī)院屬于“公家飯碗”，不會開除員工，在這個講求平穩(wěn)和諧又相對封閉的體系里修改績效規(guī)則，等于重新進行利益分配，是一件注定阻力很大的事。

“如果領導沒有魄力，或在推進過程中但凡顯露出一點退縮之意，這件事就推不下去。”某醫(yī)院績效辦人員說。

據(jù)悉，2018年時，北方一家醫(yī)院想用“多勞多得”式的績效規(guī)則RBRVS（現(xiàn)代醫(yī)院管理中常用的一種績效分配工具）替換既往的大鍋飯式績效規(guī)則。

如此一來，護士每月的績效獎金將會大縮水，在醫(yī)生、醫(yī)技中墊底，“很多高年資的護士長到院長辦公室拍桌子抗議，護士們‘群起而攻之’，于是改革沒能進行下去”。

把DRG/DIP結算和院內(nèi)績效掛鉤更是暗礁重重——DRG/DIP規(guī)則本身存在一定瑕疵，比如大內(nèi)科整體都不占優(yōu)勢，有的科室很難不虧……

這種時候，每次只調(diào)整少數(shù)幾項指標，但加快調(diào)整頻率的“小步快調(diào)”法，幾乎成了醫(yī)院面對“驚濤駭浪”的最佳辦法。

廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院是個典型的例子。自2020年7月三級公立醫(yī)院績效考核結果（以下簡稱“國考”）公布以來，幾乎每一次公布“成績單”，醫(yī)院運營管理部就要據(jù)此調(diào)整一次績效指標。同理，2021年起每一次DIP年度清算后，醫(yī)院也會根據(jù)醫(yī)保結算差進行相應的績效指標調(diào)整。

這家三甲醫(yī)院的績效規(guī)則極其靈活——

如果把醫(yī)院每年的績效總額比作一塊蛋糕，那么，30%的考核指標基于RBRVS，即主要考核工作量；30%基于DIP收支結余，因為在DIP醫(yī)保支付規(guī)則下，醫(yī)療服務項目不再是做得越多越好，合理控費很重要；

剩下的40%，是績效規(guī)則中比重最大，也是醫(yī)院管理層更關注的，叫KPI指標考核。這些指標的制定多基于上文闡述的國考成績，以及醫(yī)院的整體發(fā)展導向。

“比如三四級手術占比、日間手術占比要達到多少，每一年的目標值都不一樣；這次國考的哪一項拉分了，就把這一項納入KPI指標，明年分數(shù)提上來了，再替換成別的拉分項?！痹撛嚎倳嫀熡噢奔颜f。

值得一提的是，那30%基于DIP收支結余的指標，也并非完全和DIP收支結余掛鉤。對一些“先天不足”，無論怎么控費也會虧的科室來說，運管部通過數(shù)據(jù)測算制定了合理的目標虧損值，達到就算達標，并不奢求其扭虧為盈。

對于臨床因不合理醫(yī)療行為導致的醫(yī)保結算超支，運管部、物價辦、醫(yī)保辦、耗材辦等行政科室全部“動起來”，首先派人下到臨床，協(xié)助醫(yī)生們厘清經(jīng)濟賬、完善臨床路徑、在耗材采購時壓價等，做出調(diào)整方案。如果臨床拒不聽從意見，再次出現(xiàn)同類虧損，超支的懲處才會開始計入績效評定規(guī)則。

“確實需要所有部門的齊心協(xié)力，否則績效調(diào)整容易淪為空話?！庇噢奔迅锌?。

在DRG/DIP掀起的這場醫(yī)保支付方式改革風暴中，憑借既往的醫(yī)療積淀、話語權、財力、人才等，實力強勁的大醫(yī)院們表現(xiàn)得更加游刃有余。

它們需要做的，是在小步快調(diào)中保持謹慎，用新的績效規(guī)則撐起院內(nèi)的醫(yī)療生態(tài)，盡力彌補DRG/DIP系統(tǒng)帶來的不公，并在新的外部規(guī)則下發(fā)展、提升，持續(xù)積蓄力量，以獲得更好的政策資源支持。

倍感艱難的小醫(yī)院與內(nèi)科

相比區(qū)域龍頭三甲，體量小的醫(yī)院處境要艱難得多。

作為一項規(guī)則，DRG/DIP有時也難免陷入利益博弈，在這種情況下，小醫(yī)院難有話語權。

同時，在更基層的醫(yī)院里，從院領導到行政科室，從管理意識到管理能力，對于DRG/DIP的新規(guī)則，都展現(xiàn)出一種無所適從。

“坦白說，行政科室的專業(yè)能力和臨床基礎總體偏弱?！币晃豢h級醫(yī)院院長告訴八點健聞，而醫(yī)療服務項目多如牛毛，結合各類政策導向，一項項厘清收入與成本，構筑出一個完整的績效體系基本很難。

不僅如此，績效系統(tǒng)還考驗著醫(yī)院的信息化建設水平和經(jīng)濟實力。

“買一套績效信息系統(tǒng)至少要花大幾十萬元，對一些運營情況堪憂的醫(yī)院來說，可能還不如直接把買系統(tǒng)的錢發(fā)給臨床醫(yī)生來得實在。”一位醫(yī)院運營科人員判斷，國內(nèi)可能90%的醫(yī)院績效尚無法良好適應DRG/DIP的新規(guī)則。

小醫(yī)院更傾向于將DRG/DIP與績效規(guī)則簡單粗暴的掛鉤背后，往往藏著不得不的隱情。甚至，還有一些沒有直接掛鉤的小醫(yī)院，不這么做的原因，也只是出于醫(yī)院最基本的生存考量，而非專家口中的政策要求。

北方一家醫(yī)院的績效辦員工任曦直言，醫(yī)院不是沒想過“直接掛鉤”這一招，但實在不敢這么輕舉妄動，因為“我們小醫(yī)院，有很多和大醫(yī)院不同的難處”。

他任職的這家醫(yī)院，名為市級三甲，實則接收的都是縣、區(qū)乃至村里的患者。區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源過剩，醫(yī)院之間只能互相“搶”患者。為了提高床位使用率，泌尿外科1個月能收治10多位為切包皮而住院的患者，但切包皮實際門診就能做。

“在這種情況下，如果醫(yī)生再因為績效大批離職，醫(yī)院就要完蛋了，”他嘆著氣說，“這是基層醫(yī)院很矛盾也很現(xiàn)實的地方，不能簡單粗暴地修改績效，但也不知道該怎么改?！?/p>

與小醫(yī)院處境相似的另一個難兄難弟，是醫(yī)院里的大內(nèi)科。

不論醫(yī)療服務項目定價還是DRG/DIP中設定的病組/病種費用，總體對內(nèi)科都不夠友好。但沒有哪個醫(yī)院可以甩掉內(nèi)科，留外科“一枝獨秀”，所有這些都需要醫(yī)院通過績效進行平衡。

南方一家區(qū)域龍頭三甲醫(yī)院的績效規(guī)則里，RBRVS績效考核和DRG績效考核的比例是8：2。

為了引導內(nèi)科提高CMI值，在DRG績效考核所占的20%里，相同權重（RW值，即疑難病例的權重值基準）下，內(nèi)科的檔位系數(shù)是外科的1.5倍，“但即便這樣，外科醫(yī)生拿的錢也普遍比內(nèi)科高”。

同樣地處南方，江蘇一家縣醫(yī)院正在謀劃大改績效。在院長紀成的規(guī)劃里，醫(yī)院對兒科、血液科，及涉及常見病多發(fā)病危急重癥處理的科室等都會給予績效傾斜。

兒科是因為處境相對“極端”，不僅總權重偏低，DRG劃定的費用也偏低，但兒科醫(yī)生需要花費的溝通精力高于成人，國考中也會考核兒科醫(yī)生占比?！爸挥肈RG衡量績效顯然不夠公平，為了保證兒科醫(yī)生不流失，相同權重下，兒科醫(yī)生的回報是內(nèi)科的1.2倍。”紀成說。

血液科則是該院的“明星”科室，作為一家縣級醫(yī)院，血液科能發(fā)展得有聲有色，成為醫(yī)院的一面招牌，“這樣的科室，哪怕虧本醫(yī)院也要保它”。

無解的績效難題

盡管有醫(yī)保局工作人員將DRG直接掛鉤比作“殺雞取卵、竭澤而漁”，但有地方醫(yī)保局出臺文件，明文要求醫(yī)療機構將DRG/DIP結果“納入績效考核體系之中”。

某醫(yī)院績效辦工作人員任曦自嘲道，績效辦就像是這場改革的“背鍋俠”，只要動了別人的“奶酪”，“奶酪”的主人就會氣呼呼地找上門來。

當年推RBRVS績效模式的時候，皮膚科績效躍升前三，心內(nèi)科大夫就格外憤憤不平——“我們一個月做幾百臺冠脈造影，怎么還沒一個打玻尿酸的賺得多？”而如今，醫(yī)院想大力推行DIP改革，也就不得不動更多人的“奶酪”。即使艱難，醫(yī)院還是執(zhí)意與績效“掛鉤”。

在另一家縣醫(yī)院的院長眼里，DRG是一個新生事物，不適應它的游戲規(guī)則，可能就要吃虧。

也有醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，國考指標里要求的“醫(yī)務性收入占比”提升和醫(yī)療服務價格遲遲未上調(diào)醫(yī)保之間天然存在矛盾，只能靠醫(yī)院自己，通過提高總收入，壓縮藥品收入、耗材收入等，“做大”績效獎金盤子來斡旋其間。

醫(yī)院的智慧不止于此，甚至每一次績效調(diào)整的背后，都有著更為理性、周全的深層次考量。

某大三甲醫(yī)院運營管理部部長林曉紅認為，對于體量偏大的醫(yī)院而言，長期保持醫(yī)保收入略虧的幅度，可能才是醫(yī)院生存發(fā)展的長久之道。

“DRG/DIP改革之后，相當于統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構一起瓜分醫(yī)保基金‘蛋糕’。大型醫(yī)療機構之間如果能‘打成平手’，其他小型醫(yī)療機構小掙或小虧的幾率越大，但如果大型醫(yī)療機構通過強控費實現(xiàn)了大幅度的盈余，小型醫(yī)療機構可能就很難活下去?！彼f。

而一旦出現(xiàn)這種天平極具傾斜的局面，也許醫(yī)保局后續(xù)出臺的政策就會對大型醫(yī)療機構不利。于是，她所在的醫(yī)院非常巧妙地，通過院內(nèi)績效鼓勵一些科室積極發(fā)展高難度手術，“拉高”次均費用，以達到略虧的目的。

而當高難度手術的例數(shù)達到一定數(shù)字后，未來，醫(yī)院又可以憑此向醫(yī)保局尋求政策支持。重要的是，在此過程中，醫(yī)院的CMI指數(shù)、四級手術占比等反映疑難雜癥水平的指標，也得以提高，所謂“三贏”。

譽方醫(yī)管創(chuàng)始人、顧問秦永方，將這場醫(yī)保支付方式大改革的核心邏輯比喻成從“分蛋糕”到“搶蛋糕”的格局重塑。

傳統(tǒng)的醫(yī)?；鸱峙洳扇〉氖恰胺值案狻蹦Ｊ?。也就是說，給每家醫(yī)院“切好”一個固定的總額預算“蛋糕”，不管吃不下還是不夠吃，“蛋糕”就這么大。在這種情況下，各家醫(yī)院都會暗暗地“把胃口撐大些”，適度超載醫(yī)保費用，顯得“蛋糕”小了，以便下一年能獲得更大的“蛋糕”。

而如今，DRG/DIP一改行政分配思路，引入了市場競爭的原理，由同一個區(qū)域內(nèi)各家醫(yī)院競技比拼，來搶同一塊“蛋糕”。在真刀實槍的競技場上，優(yōu)勝劣汰的游戲規(guī)則不再保護哭哭啼啼的“弱者”，比拼的是“憑本事吃飯”的真功夫。

價值醫(yī)療的導向固然是好的。但這種競爭格局變遷下，不同醫(yī)院的績效管理水平就顯得高下立見——不是所有醫(yī)院都能理解“規(guī)則背后的規(guī)則”，很多醫(yī)院也沒有制定“多維價值驅動”績效考核方案的能力。

DRG/DIP績效改革的水面之下，是經(jīng)濟價值和臨床價值的終極博弈。

對于醫(yī)院而言，“掛鉤”還是“不掛鉤”，仍是擺在面前的一道難題。

（王婷婷、任曦、紀成、林曉紅均為化名。）

田 為、林水瑤丨撰稿

李 琳丨責編

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