5年了，孫明仍舊記得那個北京初冬的夜晚。

2018年的11月14日，室內剛開始供暖不久。晚飯后，他坐在電視機前，央視《焦點訪談》節(jié)目在播放沈陽一家民營醫(yī)院雇傭老年人騙取醫(yī)?；鸬男侣剤蟮?。

溫差讓窗戶蒙上了一層薄薄的霧氣，霧霾下灰蒙蒙的夜空令人不安，一股風雨欲來的預感沒來由地襲來。

【資料圖】

草蛇灰線，暗含著巨變的線索。作為北方某醫(yī)院醫(yī)保辦主任，孫明當時心想：醫(yī)保辦日后的工作恐怕要不好干了。

2018年5月31日國家醫(yī)保局成立之后，以雷霆萬鈞之勢劃開了改革的大幕。此次騙保新聞的揭露，正是未來改革交響曲的前奏。

醫(yī)?；痫w行檢查啟動并常態(tài)化、藥品集中帶量采購、DRG/DIP支付方式改革……隨著醫(yī)保政策如雪花般密集地推出，負責醫(yī)保政策在醫(yī)院端落地的醫(yī)院醫(yī)保辦，也漸從醫(yī)院行政處室的邊緣走向中央——工作職責日漸擴大，涉及利益不斷縱深。

但權力變大的同時，醫(yī)保辦主任也陸續(xù)感到走鋼絲般的壓力。

醫(yī)?；鹨讶欢笞×酸t(yī)院的經濟命脈，被夾在醫(yī)?！笆鼗稹焙歪t(yī)院“用基金”這似乎天然矛盾的兩方之中，醫(yī)院醫(yī)保辦開始了紛繁復雜、千頭萬緒，也如履薄冰的生活。

從“邊緣人”到“萬能卡”

袁紅梅是醫(yī)院里工作了22年的“老醫(yī)保人”了。

她大學畢業(yè)剛參加工作那會兒，各家醫(yī)院的醫(yī)保辦普遍只是醫(yī)務科下的非獨立二級部門。工作內容也很簡單，就是算賬、報賬——

所有醫(yī)?；颊叩某鲈嘿M用結賬會形成報表，送到醫(yī)保辦這里，而醫(yī)保辦的任務就是審核每一筆錢款的報銷比例是否正確，然后逢月將總報表遞交到醫(yī)保局。那時候，醫(yī)保局甚至還不是個獨立的部門，而是隸屬人社系統(tǒng)管理。

改革的巨輪滾滾向前，總額預付制開始施行，國家醫(yī)保局成立……醫(yī)院里，醫(yī)保辦的地位水漲船高，從醫(yī)務科中獨立出來，后來又將物價科并入，將職能進一步地伸到財務、病案、信息等多個科室，成為醫(yī)院行政科室中獨一檔的一級部門。

到了2018年，袁紅梅來到宜昌市第一人民醫(yī)院新成立的醫(yī)療保險辦公室擔任主任，當時的科室雖然只有她和一個醫(yī)務科科長（兼醫(yī)保辦副主任），但工作內容的變化已經開始顯現(xiàn)。

伴隨暴增的工作量，醫(yī)保辦從邊緣走到核心，幾乎就在倏忽之間。辛苦，也如約而至。

南方一家三級醫(yī)院的前醫(yī)保辦主任趙勇說，“醫(yī)保局下發(fā)的文件的數量特別多，有醫(yī)院統(tǒng)計過，一年共收到300多份來自各政府部門的公文，其中100多份都來自醫(yī)保局?！?/p>

此外，醫(yī)保局剛成立那兩年，任務又快又急，也是趙勇的苦惱來源。

一般來說，醫(yī)院都有自己的一套公文處置流程和工作管理規(guī)定。上級主管部門如果要求院領導參會，一般會提前下發(fā)公文至院辦公室，根據公文的具體要求，經院內處置流程流轉、相關領導簽字同意后，才輪到具體負責人員聯(lián)系院領導，確認其具體行程。

但醫(yī)保局的工作人員常往工作群里發(fā)一份文件或者一段文字，直接要求醫(yī)院領導次日到場開會。

“吃著醫(yī)院的飯，端著醫(yī)保局的碗”，是外人給醫(yī)保辦打的標簽。明明是被醫(yī)院聘用、受醫(yī)院管理的行政人員，工作內涵卻更像是醫(yī)保局安插在醫(yī)院的一雙負責把關的“眼睛”。

在很多場景下，醫(yī)院醫(yī)保辦都會遭遇類似的身份困境。尤其當總額預付制或DRG/DIP剛開始推行時，醫(yī)保辦面臨的阻力幾乎來自整個醫(yī)院。

“大家都習慣了醫(yī)院花多少錢，醫(yī)保就能報銷多少錢，觀念還沒轉變過來。突然面對含有控費目的的醫(yī)保支付方式改革，大家都心存抵觸?！币晃荒戏降貐^(qū)某醫(yī)院的醫(yī)保辦主任說，“臨床大夫覺得我們對醫(yī)療指手畫腳，院領導覺得好像我們在阻礙醫(yī)院的發(fā)展，甚至還說我是醫(yī)保局派來的臥底。”

如今，醫(yī)保辦主任們逐漸找到了一套游刃有余的生存之道——面對不同的政策或情況時，要在醫(yī)院和醫(yī)保雙方的立場上來回“拉扯”。

這種“拉扯”，更像一種調和。

“比如在DRG/DIP、嚴守醫(yī)?；鸢踩认嚓P政策上，醫(yī)院如果落實得不好，會直接影響到醫(yī)保局的報銷給付，這時候醫(yī)保辦就必須站出來‘刀刃向內’?！绷硪晃会t(yī)保辦主任說，“但當改革落到臨床一線，政策設計的不合理之處慢慢顯現(xiàn)時，醫(yī)保辦就要站在醫(yī)院這邊，將相關問題反饋給醫(yī)保局?！?/p>

在這個過程中，醫(yī)保辦的工作內容開始變得又細又廣，幾乎變成了一張行走于醫(yī)院各個行政部門里的“萬能牌”。

“現(xiàn)在作為一個醫(yī)保辦主任，既要明白醫(yī)政、病案，還要了解采購、信息和醫(yī)工等方面的知識。”北京大學首鋼醫(yī)院醫(yī)保辦主任陳暉說。

甚至，各醫(yī)院的醫(yī)保辦如今紛紛參與科研課題的申報、研究。

陳暉告訴八點健聞，國家正在多元支付方式的醫(yī)療付費模式轉變改革中，很需要身處一線的醫(yī)院的探索。

比如陳暉所在的北京大學首鋼醫(yī)院，是北京市一家緊密醫(yī)聯(lián)體總額預付單位——以首鋼醫(yī)院為主體，連接著4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心。這5家醫(yī)療機構如何把緊密醫(yī)聯(lián)體內的總額預付做好，為下一步的工作推廣提供經驗教訓，正是他們探索和思考的重點之一。

“你憑什么管我？”

最近，首鋼醫(yī)院的一些外科科室正為一些術式發(fā)愁，它們超過了DRG所在病組的價格上限，“幾乎做一例虧一例”。

為此，這群臨床大夫們拉著陳暉開會，希望藉由她向醫(yī)保局溝通，從而得到更寬松的價格。但是，陳暉卻反問他們，“費用都是超在哪里？住院天數？檢查？藥品？還是耗材？”

其中一位醫(yī)生舉例說了一會，但陳暉覺得口述不夠清晰，便找他們要了3個病歷號，決定自己去看看問題出在哪兒。她對處理這種情況輕車熟路——先自查臨床路徑有沒有問題，耗材、檢查、用藥等是否合理，如果都沒有問題，再看是不是分組的問題。

這是陳暉作為醫(yī)保辦主任，與臨床科室相處的“術”：“我們不能一味地駁回臨床，而是要積極提供幫助，提供改善的建議?！?/p>

過去，醫(yī)保辦是隱藏在醫(yī)院行政部門里的“透明人”。而今，隨著醫(yī)保工作內容的增加，職責變寬變深。醫(yī)保與臨床不再遙望，而是變成了互相咬合的齒輪。

DRG/DIP改革推進以來，醫(yī)保辦和臨床科室的聯(lián)系越來越緊密，溝通也越來越多。

不過，溝通更多的背后，有時候也會有協(xié)作更多，干預更多，甚至爭吵更多。

“你憑什么管我？”——相當一部分臨床醫(yī)生，并不接受醫(yī)保辦“插手”臨床的行為，出于某種微妙的傲慢，他們內心常有這樣的呼喊。

這些高學歷、甚至擁有留學經驗的醫(yī)生，在面對醫(yī)保辦工作人員時，總不太看得上這些不懂臨床診療的“行政人員”。他們認為，專業(yè)的人做專業(yè)的事，醫(yī)保辦不懂臨床規(guī)則就不要“指手畫腳”。

在許多醫(yī)院，醫(yī)保辦每個月會對科室進行考核，包括處方排名、處方點評等，還會對科室費用進行考核，這些都會直接影響科室收入，甚至扣掉獎金。如果發(fā)現(xiàn)了醫(yī)保違規(guī)行為，還會對科室進行處罰。

曾經“無拘無束”的臨床科室被醫(yī)保辦收緊了韁繩，科主任們順理成章的認為，是醫(yī)保辦限制了科室使用進口的高精尖設備，進而限制了科室乃至學科的發(fā)展。

南方一家三甲醫(yī)院的醫(yī)保辦主任李萍回憶說，曾有一位畢業(yè)于海外醫(yī)學院校的科主任，一心希望在科室開展價格比較昂貴的新項目和新技術，在改革前期表現(xiàn)的非常不配合。

后來甚至發(fā)展到，只要李萍到科室找他，這位科主任就像炸了毛的動物一樣，表現(xiàn)出強烈的敵對情緒和攻擊性，與李萍吵架更是家常便飯。

沒人想在職場中養(yǎng)一個“仇人”。每次與這位科主任吵完架，李萍都覺得疲憊又傷心，甚至數度在背后偷偷抹淚。

后來，這位暴躁的科主任踢到了“鐵板”。在醫(yī)保大檢查中，他所在的科室因為違規(guī)現(xiàn)象被處罰了數倍的罰款。其中一些項目幾乎踩到了紅線，可能導致科室被吊銷醫(yī)保處方權，此后都不被允許接收醫(yī)?；颊?。

麻煩確實不小，李萍又要開始像個“客服”一樣幫這位科主任解決問題。

首先，李萍利用醫(yī)保政策解決了部分新業(yè)務在科室的準入問題，還為他們爭取了到了物價部門的新定價。除此之外，由于這些新業(yè)務費用高昂，帶來不少患者的不滿和投訴。為此，李萍充當調停者的角色，幫助這位科主任處理了多起患者糾紛。

剛柔并濟之下，這位科主任終于有了新的認識——必須要在醫(yī)保的框架內提供診療服務。李萍此前對科室診療行為的“插手”，并不是多管閑事，反而是一種“保護”。

醫(yī)保辦對內監(jiān)管的意義在于，及時揪出那些只有“星星之火”態(tài)勢的醫(yī)保違規(guī)問題，以防止未來被更高層級的監(jiān)管者發(fā)現(xiàn)，釀成燎原之勢般的錯誤，讓科室和醫(yī)院受到更為嚴厲，甚至不可接受的懲罰。

戲劇化的是，那位曾經與李萍針鋒相對的科主任，如今成了醫(yī)保政策的宣講員。

他正身體力行地告訴更多臨床大夫，在醫(yī)保支付方式改革不斷推進的當下，科主任既要懂臨床，又要懂醫(yī)保政策是一件多么重要的事情。

類似的情節(jié)，可能在無數醫(yī)保辦主任身上重演過。

宜昌市第一人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任袁紅梅認為，改革改變了過去的分配方式，所以前期遇到類似的沖突很正常。但越是管理規(guī)范的大醫(yī)院，醫(yī)保辦和臨床科室越會從對抗最終走向合作共生，“這需要一個過程，也需要醫(yī)保辦的管理智慧?！?/p>

在醫(yī)院里走鋼絲

在自由市場中，錢是企業(yè)的命脈。同理，在公立醫(yī)院里，醫(yī)?；鹗轻t(yī)院重要的收入來源，也是醫(yī)院的經濟命脈。

這也導致和醫(yī)保基金關聯(lián)最深的醫(yī)保辦主任們，過得并不輕松，甚至感到如履薄冰。

北方一家身處醫(yī)療“夾心層”的城市二級醫(yī)院，長期以來宛如一潭死水，發(fā)展幾乎停滯。新冠疫情加劇了醫(yī)院業(yè)務量的萎縮。2020年~2022年，醫(yī)保局撥付給該院的全年可使用醫(yī)保基金的總額非常低，但就這樣，醫(yī)院也用不完。

2022年初，新院長走馬上任。這位新院長推動了各項改革，病床使用率從50%增至90%，就診的患者量與日俱增，醫(yī)院發(fā)展走向快車道。

醫(yī)保辦主任錢呂欣喜于醫(yī)院的發(fā)展，“畢竟醫(yī)院好，醫(yī)院員工的日子才會好過?！贝饲埃玫氖侨浩骄冃?，一個月只有1千多元。

但另一方面，醫(yī)院快速發(fā)展也意味著醫(yī)保資金使用壓力的增加——患者量增加，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務量隨之上升，既往醫(yī)保局撥付醫(yī)院的全年可使用醫(yī)保基金的總額可能就不夠用了；與此同時，為了吸引患者，以前沒做過的新項目新技術陸續(xù)上馬，醫(yī)?；疬`規(guī)使用的風險也隨之加大了。

這些都令錢呂欣喜的同時又感到憂心忡忡。

“如果醫(yī)院的醫(yī)?；鸪隽耸裁磫栴}，直接責任肯定在我，或者我至少要負30%的責任。”錢呂多次嘆氣，“但醫(yī)院想發(fā)展是好事，我沒有理由阻攔，還得拼命幫著干，是不是因為我的性格太保守了？”

醫(yī)?；鹗亻T人的角色令他倍感壓力，醫(yī)保端的控費需求和醫(yī)院端的發(fā)展需求有時候像兩個朝對立方向拉扯他的小人，他無能為力，卻又無可奈何，最后只剩下茫然：“如果有機會，我還是回臨床做大夫吧?！?/p>

多位醫(yī)院醫(yī)保辦主任告訴八點健聞，有關醫(yī)?；鸷侠硎褂玫恼咭?guī)定并不完整準確，具體怎么理解全靠醫(yī)保辦主任自行領會，但哪怕資深的醫(yī)保辦主任也不敢說自己全都能領會正確。

比如，在康復科的一個醫(yī)療服務場景中，醫(yī)保局規(guī)定，軀體康復訓練不能和上肢訓練同時收費。

這句話的關鍵在于如何理解“同時”這個詞，醫(yī)保辦和臨床醫(yī)生的理解是，不在同一時間進行就行，于是醫(yī)生先針對患者的整個軀體進行康復訓練，之后再針對患者的上肢進行康復訓練，并以這樣的邏輯收取費用。

但在醫(yī)?；痫w行檢查中，醫(yī)生的此項行為被定義為“違規(guī)”，醫(yī)保局給出的解釋是，“同時”指的是兩個項目不可以在同一天內進行。

更為嚴重的是，但凡飛行檢查查出來的“違規(guī)”行為，通通倒追3年，3年內此項“違規(guī)”醫(yī)療行為的收費，醫(yī)保局都會拒付?！熬退闶莻€小項目，3年內的所有收費總和加起來也不是一筆小數目，少則幾十萬，多則成百上千萬都有可能?！睂O明說。

醫(yī)?；痫w行檢查對醫(yī)院的震懾力可見一斑。而醫(yī)保拒付的這筆款項更是給孫明帶來了一個大難題，這筆錢該由誰出？

如果全由醫(yī)生或其所在科室出，對臨床無疑是巨大的打擊；但如果全由醫(yī)院出，也顯然不符合權責對等的原則。

如何平衡醫(yī)生、科室、醫(yī)院三者之間的內部利益，既達成懲戒效果又不影響醫(yī)院后續(xù)的醫(yī)療發(fā)展，擬定出讓院領導通過的處罰方案，是非?？简炨t(yī)保辦主任智慧的一件事。

除了政策制定不夠清晰，在醫(yī)療收費體系里，目前共有將近1萬多條診療條目；四、五千條耗材條目；一千多條藥品條目和近2萬條收費條目，其中每個收費條目都有醫(yī)保規(guī)定的使用規(guī)則和適用的報銷場景。要求醫(yī)生在繁縟的臨床工作中記住并合理應用好每一個條目，“簡直比登天還難”。

因此，為了應對未來的常態(tài)化飛行檢查，各家醫(yī)院都準備上馬一套針對飛檢的信息系統(tǒng)，以最大限度地避免醫(yī)?；疬`規(guī)使用的問題。孫明的醫(yī)院為其準備的預算是60萬買系統(tǒng)，再加十幾萬的系統(tǒng)維護費，“但這套系統(tǒng)到底能起多大的作用，目前還不好說，只能先試試?！?/p>

“醫(yī)保辦的工作不好做?！笔嵌辔粡臉I(yè)人員的共識，因為無論活干得再多，拿的也是全院平均績效。他們形容自己的工作為“在醫(yī)院里走鋼絲”——平衡好各方，工作才能順利推行下去。

大權在握、光鮮亮麗的虛幻外表下，隱藏著已然趟進了深水區(qū)的中國醫(yī)保改革。

“國家醫(yī)保局花了5年的時間，基本鑄全了改革的模子，之后的工作就是針對每一項改革精雕細琢，讓它走得更深更遠，”孫明說，“我覺得，一切才剛剛開始?！?/p>

（本文中孫明、趙勇、李萍、錢呂均為化名。）

田為、嚴雨程｜撰稿

嚴雨程丨撰稿

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