DRG/DIP醫(yī)保支付制度改革，波折依舊。

過去5個(gè)月，這場盛大的改革風(fēng)暴經(jīng)歷了肉眼可見的混亂期——防疫政策放開，不少醫(yī)院一夜之間重回項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代。但短暫的失序后，松開的口子又迅速被扎緊。

(資料圖)

留給各地醫(yī)院的時(shí)間不多了。按照國家醫(yī)保局的計(jì)劃，距離DRG/DIP支付方式全覆蓋，倒計(jì)時(shí)僅剩2年。2023年，改革加速、擴(kuò)面下沉是必然趨勢。不少地區(qū)傳來消息，有市縣醫(yī)院、一級醫(yī)院，都接連踏入這場原本令大家感到畏懼、遲疑的改革中。

與醫(yī)院相比，作為游戲規(guī)則中被迫入局的一線執(zhí)行者，臨床醫(yī)生們在近3年的改革中經(jīng)歷了“切膚之痛”——明星科室地位大洗牌、診療方式倒退、填錯(cuò)的病案首頁、可能被連帶扣罰的獎(jiǎng)金、患者的不解……

對醫(yī)生而言，想在這場側(cè)重經(jīng)濟(jì)賬的改革中謀生存，必須拿捏尺度，學(xué)會博弈。在新規(guī)則的規(guī)訓(xùn)下，醫(yī)生群體內(nèi)部形成一套針對DRG/DIP的獨(dú)特“生存法則”：科室要賺錢，但又不能太賺錢，得為之后留出增長空間。

這讓醫(yī)生們被迫在激進(jìn)和保守間，左右搖擺。

人性、職業(yè)道德、改革試行制度暫時(shí)的不完美……諸多原因糾纏在一起，形成了DRG/DIP執(zhí)行中的醫(yī)生眾生相。

從DRG落地到執(zhí)行，逐漸“學(xué)聰明”的醫(yī)生

呼吸與重癥科醫(yī)生周舟（化名）所在的北方某三甲醫(yī)院，屬于DRG改革浪潮中較晚入局的選手。去年年初，醫(yī)院通知下來，確定3月15日起正式施行DRG。

當(dāng)改革大幕終于落下，科室一轉(zhuǎn)漫不經(jīng)心的態(tài)度，開始緊鑼密鼓的準(zhǔn)備、雷厲風(fēng)行的實(shí)踐。此前的政策學(xué)習(xí)中，周舟和同事們只記住了一點(diǎn)：面對DRG，費(fèi)用絕對不能超，能省則省。

但勒緊褲腰帶的直接后果，卻是診療方式的“倒退”。周舟所在的科室，國際、國內(nèi)指南都推薦的一款營養(yǎng)泵，被七八十年代的原始操作取而代之，改成護(hù)士或護(hù)工每隔一段時(shí)間通過注射器手動推入營養(yǎng)液，這種操作的風(fēng)險(xiǎn)高，但收費(fèi)低。

在嚴(yán)格控費(fèi)的邏輯下，除了必要治療不能縮水，余下的項(xiàng)目能減就減。

相同規(guī)格的耗材，有50元的絕不用100元的。一些病情穩(wěn)定但不愿住院的患者，科室連哄帶勸，讓病人轉(zhuǎn)去不施行DRG的二級醫(yī)院或急診留觀室。非呼吸與危重癥科疾病診斷的患者，則被建議轉(zhuǎn)去相應(yīng)專科科室接受治療。

那段時(shí)間里，科室病情重的、基礎(chǔ)病多的、合并癥多的患者一律不敢收，因?yàn)檫@些患者一旦收進(jìn)院，住院費(fèi)用很有可能超支?！俺~部分科室自行負(fù)責(zé)，而科室的政策就是誰超出誰承擔(dān)，誰也不想自掏腰包?！敝苤壅f。

DRG改革下，權(quán)衡利弊成為一種日常的“折磨”。診療天平的一端是患者的實(shí)際需要，另一端則是費(fèi)用支出。

周舟形容，自己那段時(shí)間左右為難。一旦和患者面對面時(shí)，擔(dān)心超額罰錢的念頭又被壓制住，他于心不忍，后來實(shí)在沒辦法，他偷偷告訴一些患者去急診看病，急診留觀室里的病床可以滿足他們的需求，而且急診不走DRG。

雖有陣痛，但改革施行2~3個(gè)月后，科室的DRG費(fèi)用沒有超，反而結(jié)余了十幾萬。不過，令周舟和同事出乎意料的是，醫(yī)院承諾的DRG結(jié)余費(fèi)用并沒有通過科室發(fā)給個(gè)人，而科室本身又因?yàn)榭刭M(fèi)，總費(fèi)用、次均費(fèi)用都有所下滑，整體效益變低，也發(fā)不出原本的績效數(shù)額。

改革成果沒落在手中，醫(yī)生們覺得像是白忙活一場。

回過頭復(fù)盤，周舟覺得改革初期，大家的步伐太激進(jìn)了——DRG剛剛上馬，不同醫(yī)院、不同科室的病種情況不一樣，外院的經(jīng)驗(yàn)沒法完全借鑒，他們摸索前行時(shí)又過于恐懼費(fèi)用超支的后果，整體做法有點(diǎn)“偏左”。

既然結(jié)余發(fā)不出來，那控費(fèi)的力度也沒必要這么大。周舟和同事逐漸“學(xué)聰明”，采取了迂回戰(zhàn)術(shù)。

他們將“方向盤”一點(diǎn)一點(diǎn)往右調(diào)，把之前為了節(jié)省砍掉的費(fèi)用再慢慢按序加回來，截至疫情放開之前，科室基本實(shí)現(xiàn)了平衡的狀態(tài)——不會超支，但也不會結(jié)余很多?！按罂剖矣泻芏嗖〗M，有虧錢的也有結(jié)余的，基本上可以靠相互抵消‘平賬’，如果是小科室就沒這么樂觀了”，周舟說。

去年年底，大量新冠患者涌入醫(yī)院，幾乎全院都是呼吸科病人，醫(yī)院一夜之間重回按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代，“大家都很開心，回到了之前不用算來算去的日子，但可能好景不長了，畢竟新冠已經(jīng)過去了?！?/p>

與周舟類似，西南地區(qū)某省龍頭三甲醫(yī)院胸外科的何進(jìn)（化名）也在DRG改革中經(jīng)歷了陣痛與轉(zhuǎn)變。

最初，何進(jìn)只是普通的帶組醫(yī)生，除了適應(yīng)規(guī)則沒有別的想法。同事之間默契地達(dá)成共識，趕在DRG試行之前，把肺癌手術(shù)的費(fèi)用“做高”。這樣一來，DRG試行后的控費(fèi)壓力就小得多，也自由得多。

但中途因?yàn)槔砟畈缓?，何進(jìn)跳槽去了省內(nèi)另一家名氣遠(yuǎn)不如“老東家”的三甲醫(yī)院做科主任。他要為整個(gè)科室的未來發(fā)展而謀劃，想法自然發(fā)生了改變，“我在意的是有沒有可能借力DRG，打造科室精于肺癌手術(shù)的品牌，且把名聲推出去?！?/p>

為此，何進(jìn)使用的都是質(zhì)量過關(guān)且價(jià)格比較便宜的集采耗材，術(shù)后只用抗生素?？坎粩嗵剿骺刭M(fèi)方法，他目前已把肺癌手術(shù)的費(fèi)用降到了省內(nèi)同行幾乎一半的水平，科室的肺癌手術(shù)量已經(jīng)能在當(dāng)?shù)嘏诺角笆?/p>

醫(yī)院間公開的秘密：DRG改革與醫(yī)生績效捆綁

醫(yī)生們頗為在意的，是改革后既得利益會不會受損。

盡管醫(yī)保局明確規(guī)定DRG/DIP改革不能與醫(yī)生的績效薪酬掛鉤，但私下里，不少醫(yī)院陽奉陰違已是公開的秘密。

據(jù)了解，北京市和浙江省的部分醫(yī)院存在這類情況。通過績效激勵(lì)，醫(yī)院有意無意引導(dǎo)醫(yī)生多做賺錢的項(xiàng)目。在浙江省某醫(yī)院，科室DRG有結(jié)余、并且手術(shù)量排名前十的醫(yī)生，多則年終獎(jiǎng)達(dá)幾十萬元。

在周舟眼中，DRG支付方式是約束醫(yī)生行為最有力的一項(xiàng)，因?yàn)槌~費(fèi)用和他的績效工資直接掛鉤。改革運(yùn)行2、3個(gè)月之后，周舟和同事們陸續(xù)收到工資，幾乎每個(gè)人的獎(jiǎng)金都明顯下滑。

“藥占比等其他指標(biāo)沒達(dá)到或者超了，平均到個(gè)人也就績效扣掉幾十或者幾百塊錢，但一個(gè)患者的DRG費(fèi)用如果花超了，少則過千多則過萬，生靠科室和個(gè)人去背，醫(yī)院是不會掏這筆錢的?！彼f。

同一個(gè)省份里，另一家三甲醫(yī)院的骨科大夫顏玲（化名）同樣苦惱于DRG帶來的收入下降。她有9個(gè)月的績效獎(jiǎng)金都因填補(bǔ)DRG虧損出現(xiàn)不同程度的下滑，直到2023年1月起才開始享受到結(jié)余的獎(jiǎng)勵(lì)。

她們醫(yī)院以診療小組為單位，不論超出DRG的部分還是結(jié)余的獎(jiǎng)勵(lì)，都按比例由醫(yī)院與診療組分?jǐn)?。診療組分?jǐn)偟牟糠?，則由組長進(jìn)行下一步的分配。

“每個(gè)診療組的情況不同，有的組長夠擔(dān)當(dāng)，虧了全是他的，賺了大家平分。也有的組長比較公事公辦，無論虧還是賺，大家都按比例平分，”顏玲說，“但虧的時(shí)候醫(yī)院分?jǐn)偟谋壤?，比結(jié)余的時(shí)候要少。”

其實(shí)，DRG給顏玲所在科室的病組所定的價(jià)格是足夠的，但前提是“不能出現(xiàn)突發(fā)情況”。此前一位患者，因?yàn)樾g(shù)后出現(xiàn)急性感染，引發(fā)感染性休克，中途還因搶救進(jìn)了ICU，患者的住院花費(fèi)比DRG的劃定價(jià)格多了6萬元。

后來，出于這樣的前車之鑒，顏玲科室都盡量少收重患者。

長三角地區(qū)一位三甲醫(yī)院的血管外科主任稱，其所在醫(yī)院甚至出現(xiàn)越是做大手術(shù)的大主任，科室虧損越嚴(yán)重的情況。“好在我們醫(yī)院目前還沒有把DRG和醫(yī)生收入掛鉤，但我覺得未來終究會走到這一步。但這樣一來，沒人會傻到自己貼錢收重患者做大手術(shù)，三甲醫(yī)院的技術(shù)水平要怎么提高？”

浙江省一位外科醫(yī)生向八點(diǎn)健聞透露，一位同行在別家三甲醫(yī)院做介入的帶組組長，因?yàn)楹牟馁M(fèi)用高，工作一個(gè)月DRG算出來虧了幾萬塊。醫(yī)生不愿意一起補(bǔ)這幾萬塊，醫(yī)院就只發(fā)基本工資，甚至有醫(yī)生要罷工。

“整個(gè)科室氛圍也變得消極怠工，本來可能會積極加班收患者，現(xiàn)在做得多虧的多，一到下班時(shí)間，大家便都走光了。”這位外科醫(yī)生心有戚戚，“DRG對我們的影響其實(shí)非常大，只是我們醫(yī)院還沒和一線的工資掛鉤而已。目前醫(yī)院會告訴我們每個(gè)醫(yī)療組虧了多少錢，但沒有讓我們出這筆錢。”

華北地區(qū)某二甲醫(yī)院的醫(yī)生葉茜（化名）透露，醫(yī)院已經(jīng)有了把科室的DIP實(shí)行情況與醫(yī)生績效掛鉤的規(guī)劃，但到目前為止還未出臺詳細(xì)的執(zhí)行方案。

“DIP的組別和分值完全建立在此前3年的歷史數(shù)據(jù)之上，此前大家的病案首頁填寫也普遍不夠規(guī)范，因此導(dǎo)致目前的DIP分組不夠科學(xué)、細(xì)致，試行過程中的數(shù)據(jù)也存在不夠準(zhǔn)確的客觀因素。這時(shí)候就和醫(yī)生的薪酬掛鉤，不僅容易打擊醫(yī)生的積極性，未免也有失公平?！彼f。

分?jǐn)?shù)到底是怎么算的？

在醫(yī)保支付方式改革這場盛大的醫(yī)療改革風(fēng)暴中，如果說醫(yī)生是被迫入局的規(guī)則適應(yīng)者，醫(yī)保局無疑是游戲啟動者與規(guī)則制定者。

規(guī)則里小小的瑕疵到了臨床，可能就是DRG/DIP成千上萬的超額。然而，當(dāng)醫(yī)生反饋時(shí)，卻難以得到醫(yī)保局及時(shí)透明的答案。出于種種利弊權(quán)衡，醫(yī)生們往往選擇咬碎了牙往肚子里咽。

顏玲對此有親身體會。以正常的臨床邏輯，在腰椎融合手術(shù)里，需要融合的椎骨塊數(shù)越多，手術(shù)難度就越大。

按照DRG培訓(xùn)的內(nèi)容，她在醫(yī)保標(biāo)識的第一條填了“后入路腰椎融合術(shù)”，第二條根據(jù)手術(shù)的實(shí)際操作情況填寫，比如“2-3塊椎骨融合”或者“4-8塊椎骨融合”，這樣一來，系統(tǒng)就能根據(jù)手術(shù)的規(guī)模，自動將疾病劃入某一具體病組。

按照培訓(xùn)的內(nèi)容填寫，但科室還是連續(xù)2個(gè)月莫名其妙地虧錢。她們后來才發(fā)現(xiàn)，似乎DRG結(jié)算系統(tǒng)目前只能識別醫(yī)保標(biāo)識的第一條。在醫(yī)保標(biāo)識的首條填“4-8塊椎骨融合”可以順利入組，但按常識將“2-3塊椎骨融合”填入醫(yī)保標(biāo)識首條時(shí)，卻出現(xiàn)了“QY”（入不了組）的情況，所以才會一直虧錢。

虧錢的原因找到了，但這筆錢不一定能拿回來。顏玲告訴八點(diǎn)健聞，科主任在科里公開表態(tài)：問題會盡量反饋給醫(yī)院，至于醫(yī)院有沒有反饋給醫(yī)保局、醫(yī)保局有沒有處理，只能聽天由命。

“那段時(shí)間，科里的氛圍相當(dāng)沉悶?！彼f?，F(xiàn)在，距離發(fā)現(xiàn)那個(gè)錯(cuò)誤已經(jīng)過去了快1年，錯(cuò)誤仍然沒有得到修正，她們也只能適應(yīng)系統(tǒng)，按照系統(tǒng)現(xiàn)有的邏輯填寫醫(yī)保結(jié)算單。

倒掛是DRG/DIP在各地試行時(shí)都曾出現(xiàn)過的普遍現(xiàn)象，更為挫傷醫(yī)生積極性的，莫過于醫(yī)生好不容易調(diào)整了心態(tài)，花心血學(xué)習(xí)，結(jié)果不僅做了無用功，甚至還起了反作用。

葉茜記得，當(dāng)時(shí)醫(yī)院特地請了試行DIP效果很好的上海大三甲醫(yī)院的專家過來傳授經(jīng)驗(yàn)。受到啟發(fā)，大家特別認(rèn)真，在后續(xù)的臨床病案首頁填寫中，根據(jù)DIP編碼的原則，主動把病種分得很細(xì)。

比如新生兒黃疸，她們分成了毒素致新生兒黃疸、感染引起的新生兒黃疸等共7個(gè)組別，但21年年末結(jié)算的時(shí)候，醫(yī)保局公布了醫(yī)保結(jié)算版本的組別和分值，黃疸只編了2個(gè)組，一個(gè)是新生兒病理性黃疸，一個(gè)是新生兒高膽紅素血癥。

“我們當(dāng)時(shí)都傻眼了，怎么給的這么籠統(tǒng)，”葉茜說，“第二反應(yīng)是完了，我們編的這些在醫(yī)保結(jié)算版本里沒有對應(yīng)的組別，如果入不了組，就只能按最低的公式結(jié)算，肯定要虧錢?！?/p>

那段時(shí)間里，八九點(diǎn)鐘的醫(yī)院辦公室間間燈火通明，幾乎每個(gè)臨床科室都在加班，以趕在醫(yī)保局給定的校正截止日期之前，修改此前一年里所有匹配不了醫(yī)保分組的病案首頁，以便能順利入組。醫(yī)生的情緒也普遍沮喪，甚至有人大罵“這都是什么玩意兒”。

這當(dāng)中有無法撼動的客觀因素，比如按項(xiàng)目付費(fèi)的年代里，病案首頁的質(zhì)量普遍較低，導(dǎo)致歷史數(shù)據(jù)生成結(jié)果的質(zhì)量普遍較差?；蛟S也和醫(yī)保分組不夠貼合臨床實(shí)際有關(guān)，在葉茜的印象里，當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)保局組建的臨床醫(yī)生DIP專家?guī)焖坪跻恢睕]有發(fā)揮過作用。

當(dāng)我們把眼光從一個(gè)個(gè)醫(yī)院的個(gè)案中抽離，放眼全國的DRG/DIP支付方式改革試點(diǎn)，當(dāng)下系統(tǒng)的漏洞更加一目了然。

火樹科技資深數(shù)據(jù)咨詢師周益萍告訴八點(diǎn)健聞，DRG/DIP施行之后，不同醫(yī)院不同科室的虧損情況都不一樣，但有2個(gè)科室出現(xiàn)了大規(guī)模普遍性虧損，那就是血液科和重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）。

在政策推行時(shí)，往往也是這兩個(gè)科的反對聲音最大。曾有ICU的科主任生氣地質(zhì)問周益萍：醫(yī)護(hù)人員如此辛苦還要承擔(dān)虧錢的壓力，如果這么做，以后ICU還要不要救人？

“這2個(gè)科的虧損的確主要是政策的原因，比如ICU，1個(gè)人一天的費(fèi)用可能就一兩萬起步，一花就是幾十萬，不管DRG還是DIP都給不了那么多錢。”她說。

血液科更多則源于DRG分組的不夠科學(xué)，比如同樣是化療，白血病、淋巴瘤等血液病所需的醫(yī)療費(fèi)用往往高于肺癌胃癌等其他癌癥。如果沒有把前者的化療單列出來，而是籠統(tǒng)地歸為一個(gè)病組統(tǒng)一付費(fèi)，客觀花費(fèi)偏高的血液病化療注定是虧錢的。

“政策制定和初運(yùn)行時(shí)肯定會存在很多亟待完善的地方，其實(shí)非常需要各地醫(yī)保局發(fā)揮主觀能動性，結(jié)合各地的學(xué)科特色有針對性地制定政策?！?/p>

周益萍舉例告訴八點(diǎn)健聞，比如上述ICU和血液科的虧損問題，有地方醫(yī)保局就制定了針對性政策，將醫(yī)院虧損前5%的患者費(fèi)用從DRG/DIP支付方式中排除，仍舊按項(xiàng)目付費(fèi)，“5%這個(gè)比例基本就能覆蓋ICU收治的患者數(shù)和其他科室可收的疑難雜癥數(shù)，也在一定程度上為重癥患者不被推諉兜了底”。

另一個(gè)關(guān)鍵問題在于，哪怕愿意聽取臨床意見，醫(yī)保局對臨床意見的反饋周期也普遍較長，起碼需要半年甚至一年的時(shí)間。

這期間，醫(yī)院為了“自保”，不是沒有走偏門的可能，而最終為所有生存壓力下DRG/DIP變形結(jié)果買單的，是醫(yī)療體系里掌握專業(yè)信息最少也最弱勢的患者。

田 為丨撰稿

史晨瑾丨責(zé)編

本文首發(fā)于微信公眾號「八點(diǎn)健聞」，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載