近日，全國(guó)多省份實(shí)施職工醫(yī)保改革，明確開(kāi)展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌并同步調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。改革方案落地后，多地迎來(lái)“陣痛”，“自己的錢變少了”“權(quán)益受損”等諸多質(zhì)疑聲不絕于耳。

那么，這場(chǎng)涉及3.5億職工參保人、20余年來(lái)最大的一次醫(yī)保改革究竟為何而改？都改了什么？在這場(chǎng)改革中，老百姓到底是吃虧還是獲利？

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醫(yī)保的基本邏輯

想讀懂這次改革，首先要搞清楚醫(yī)保的基本邏輯。

保險(xiǎn)的基本原理很簡(jiǎn)單——把不確定性轉(zhuǎn)化為確定的保費(fèi)。舉個(gè)例子：我們?nèi)ベI機(jī)動(dòng)車的商業(yè)保險(xiǎn)，肯定不是因?yàn)榇_定未來(lái)會(huì)出車禍才買，而是要將這個(gè)不確定的風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)變?yōu)榇_定的支出的保費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)也是類似的道理。

那么，在現(xiàn)代化保險(xiǎn)出現(xiàn)之前，我們的風(fēng)險(xiǎn)是怎么化解的呢？比如隔壁老王得了場(chǎng)大病，康復(fù)后街坊鄰居來(lái)看望他，送個(gè)紅包表達(dá)一下心意，這樣看病的錢也就差不多被收回來(lái)了。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，因病致貧概率變得越來(lái)越高，這種傳統(tǒng)的“事后湊份子”方式便行不通了，因?yàn)榭癸L(fēng)險(xiǎn)能力不夠。

傳統(tǒng)的“湊份子”還有一個(gè)問(wèn)題——它是自愿的，想給就給，不想給就不給，人性使然。這點(diǎn)也直接決定了：所有自愿參與的保險(xiǎn)或互助計(jì)劃都只能當(dāng)補(bǔ)充制度，而不能成為主體制度。

相比于傳統(tǒng)的“湊份子”，現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)的先進(jìn)性在于，在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生之前就共同構(gòu)建互助共濟(jì)機(jī)制，相比于“湊份子”的自愿，社會(huì)保險(xiǎn)是強(qiáng)制參保。這樣一來(lái)，假如隔壁老王得了需要長(zhǎng)期治療的病，即使沒(méi)有鄰居愿意再給他“湊份子”，他也能得到有效的救治。

另外，基于保險(xiǎn)的基本原理，傳統(tǒng)的商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)“確定會(huì)出險(xiǎn)”的情形是不保的（普惠型城市定制險(xiǎn)可以）。比如老王體檢發(fā)現(xiàn)很多慢性病，需要終身治療服藥，這個(gè)時(shí)候他如果想去買商業(yè)保險(xiǎn)，大概率是要花大價(jià)錢甚至被拒保，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司也不會(huì)做確定虧本的生意。

本質(zhì)上，商業(yè)保險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)同質(zhì)人群之間的互濟(jì)，高風(fēng)險(xiǎn)的人要繳納更高的保費(fèi)，這同樣也是商業(yè)保險(xiǎn)會(huì)基于風(fēng)險(xiǎn)篩選參保人，甚至可能會(huì)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群拒保的原因。

但社會(huì)保險(xiǎn)不同。社會(huì)保險(xiǎn)追求團(tuán)結(jié)互助、公正公平，即便慢病累計(jì)起來(lái)是很大的“確定風(fēng)險(xiǎn)”，社會(huì)保險(xiǎn)也要予以保障。資金來(lái)源方面，它也與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)差異同樣顯著。商業(yè)保險(xiǎn)是根據(jù)參保人的健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行保費(fèi)定價(jià)，而社會(huì)保險(xiǎn)則是基于互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制：高收入者多繳，低收入者少繳，然后按需分配——誰(shuí)需要利用資源，誰(shuí)就用這個(gè)錢。

我國(guó)還有專門的醫(yī)療救助制度，進(jìn)一步對(duì)救助對(duì)象實(shí)施傾斜性保障政策。在社會(huì)保險(xiǎn)和救助制度的基石上，商業(yè)保險(xiǎn)可以補(bǔ)充，滿足參保人差異化、個(gè)性化的健康需求。相較而言，美國(guó)則是商業(yè)保險(xiǎn)作為主體制度，商業(yè)保險(xiǎn)不保的高風(fēng)險(xiǎn)和低收入群體由政府組織的社會(huì)保險(xiǎn)和救助計(jì)劃所覆蓋。

看懂了這里，我們可以更好地理解這次醫(yī)保改革。

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此次醫(yī)保改革，都改了什么？

近期多地出臺(tái)的醫(yī)保改革方案，有兩個(gè)共同點(diǎn)：

第一，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的金額有變化。

對(duì)在職職工而言：原本由單位繳費(fèi)劃入的部分不再劃入，被納入統(tǒng)籌基金。

以在職職工小王為例，他每個(gè)月個(gè)人要繳納的醫(yī)保保費(fèi)為月工資總額的2%，公司還要繳納7%左右（各地有差異，全國(guó)平均水平為公司、個(gè)人繳費(fèi)相加在9%左右）。

改革前：自己繳納的2%全部劃入個(gè)人賬戶，公司繳納的7%中，有一部分會(huì)劃入小王的個(gè)人賬戶中（各地有差異，一般30%左右），累計(jì)起來(lái)是4%左右；

改革后：小王的個(gè)人賬戶中只能劃入自己繳納的這2%，公司繳納的7%全部劃入統(tǒng)籌賬戶。

對(duì)退休人員而言：

改革前：個(gè)人賬戶計(jì)入從過(guò)去的與本人養(yǎng)老金掛鉤，養(yǎng)老金越多，劃入的錢也就越多；

改革后：定額劃入，也就是所有人都拿一樣多。定額標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)籌地區(qū)改革當(dāng)年人均養(yǎng)老金掛鉤。

以武漢市為例，改革前，70歲以下老人按個(gè)人養(yǎng)老金的4.8%劃扣，70歲及以上按個(gè)人養(yǎng)老金的5.1%劃扣，平均每人每年劃扣2988元。改革后，按照全市退休職工養(yǎng)老金平均水平的2.5%劃扣，金額為每人每年996元，減少了1992元。

第二，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷機(jī)制。

這是什么意思？國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)司負(fù)責(zé)人答記者問(wèn)時(shí)進(jìn)行了通俗的總結(jié)：原來(lái)職工醫(yī)保參保人看普通門診不報(bào)銷的地區(qū)，改革后可以報(bào)銷；原來(lái)看普通門診可以報(bào)銷的地區(qū)，報(bào)銷額度進(jìn)一步提升。具體來(lái)看：

1. 除了藥品費(fèi)用可以報(bào)銷外，符合規(guī)定的檢查、檢驗(yàn)、治療等費(fèi)用也可以報(bào)銷。

2. 部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用將被納入普通門診報(bào)銷，并享受更高的報(bào)銷比例和額度。

3. 符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)，也被納入門診報(bào)銷范圍。

但對(duì)此，社會(huì)上也不乏質(zhì)疑的聲音：大病都去住院了，門診都是小病，普通門診納入醫(yī)保，真的有必要嗎？

事實(shí)上，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，參保人健康需求也在不斷變化，慢性病已成為威脅人群健康的主要疾病，在疾病非急性期患者的主要需求是定期的門診服務(wù)和連續(xù)化的疾病管理服務(wù)（包括專業(yè)的醫(yī)護(hù)服務(wù)和自我管理），當(dāng)前我們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式不能完全滿足相關(guān)健康需求，醫(yī)療保障嚴(yán)格區(qū)分場(chǎng)景式的保障形式也不能適配保障人群健康的制度目標(biāo)。

而且門診服務(wù)不等于小病的診療，醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)之一是手術(shù)的門診化，部分發(fā)達(dá)國(guó)家日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例為80%-90%，而我國(guó)占比僅為10%多，醫(yī)保支付政策是諸多影響因素之一。過(guò)去以住院為中心的保障顯然已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)下我們對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步和服務(wù)模式變革的要求。因此，提高門診保障能力勢(shì)在必行。

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為什么要這么改？

此前的醫(yī)保設(shè)計(jì)認(rèn)為門診是小病、住院是大病，門診小病不需要通過(guò)保險(xiǎn)方式來(lái)分?jǐn)傌?fù)擔(dān)，用個(gè)人賬戶就可以了。但伴隨著醫(yī)療的發(fā)展和疾病譜的變化，許多慢性非傳染疾病也成為了很重要的健康威脅，這也是很多地方新建立了慢病特病大病的統(tǒng)籌保障門診的原因，而這類疾病會(huì)帶來(lái)確定性的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，即需要醫(yī)保資金持續(xù)支出。

于是矛盾出現(xiàn)了。醫(yī)保改革中增加了此前沒(méi)有的普通門診待遇自然是好事，但門診的報(bào)銷也需要錢，錢從哪里來(lái)呢？

業(yè)內(nèi)專家普遍認(rèn)為，有兩種解決方案：

1. 增加保費(fèi)：大家多交點(diǎn)錢，自然就可以享受更好的保障待遇了；

2. 改革個(gè)人賬戶：把原本要?jiǎng)澣雮€(gè)人賬戶里的一部分錢，拿出來(lái)用于門診統(tǒng)籌。

說(shuō)到這里，答案已經(jīng)很明顯。增加保費(fèi)的同時(shí)也會(huì)給個(gè)人、企業(yè)增加負(fù)擔(dān)，影響市場(chǎng)主體的競(jìng)爭(zhēng)力，而減少不必要的個(gè)人賬戶大量結(jié)余，則是進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整的更優(yōu)方案。

但還是會(huì)有很多人有疑問(wèn)，個(gè)人賬戶里一個(gè)月少劃給我?guī)资习賶K錢，就能解決這么大的問(wèn)題？

答案是：還真能。

千萬(wàn)別小看個(gè)人賬戶里這“點(diǎn)”錢。國(guó)家醫(yī)保局《2021年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示：2021年，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存17685.74億元，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存11753.98億元。個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余已經(jīng)占到了總累計(jì)結(jié)余金額的39.93%。

那么個(gè)人賬戶是如何累計(jì)到如此巨額的結(jié)余的？

因?yàn)槊癖娖毡橛X(jué)得，錢只要?jiǎng)澋搅藗€(gè)人賬戶，那就是自己的“儲(chǔ)蓄”，而看病時(shí)要盡可能“少花自己的錢”，而選擇更多使用統(tǒng)籌基金進(jìn)行報(bào)銷。于是，個(gè)人賬戶套現(xiàn)、小病大治、掛床住院等情況屢屢出現(xiàn)。包括早些年有人擺攤“收藥”，便是有些人利用醫(yī)保統(tǒng)籌基金開(kāi)藥再變現(xiàn)的產(chǎn)物。

但即使個(gè)人賬戶中的錢的確有一定的儲(chǔ)蓄性質(zhì)，但它畢竟不是儲(chǔ)蓄——它不能夠當(dāng)成現(xiàn)金支取，也不可以去購(gòu)買任何商品，只能夠?qū)？钣米髻?gòu)買藥品或者是門診就醫(yī)結(jié)算等相關(guān)的醫(yī)保費(fèi)用支付，故將其理解為是一種儲(chǔ)蓄性質(zhì)的強(qiáng)制保險(xiǎn)更為準(zhǔn)確。按照這個(gè)邏輯，上文提到的套現(xiàn)、收藥等行為，自然不能簡(jiǎn)單理解為“花自己的錢”，而應(yīng)視為騙保行為，這對(duì)醫(yī)保資金使用效率及保障能力的提升，無(wú)疑是巨大的阻礙。

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老百姓吃虧還是受益？

個(gè)人賬戶的錢減少了，但保障待遇提升了，這到底是吃虧還是受益？對(duì)于3.5億職工參保人來(lái)講，又能否一概而論？

此次改革最直接的受益者就是年齡大、患病多的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

先說(shuō)年齡大的人群，梳理各地的報(bào)銷政策，有一個(gè)很明顯的共同點(diǎn)：與在職職工相比，退休人員在普通門診的報(bào)銷“起付線”更低、報(bào)銷比例更高、報(bào)銷“封頂線”更高。

而對(duì)患病多的人群來(lái)講，改革前，看門診主要靠個(gè)人賬戶保障，這也就造成了健康人群用不完、患病群體不夠用的情況。而建立門診統(tǒng)籌報(bào)銷后，醫(yī)?；饘⒏嘤糜诨疾《嗟娜巳?。

于是，一些年輕的健康人群可能會(huì)覺(jué)得自己“吃虧”了。年輕人覺(jué)得自己身體比較好，交的醫(yī)保費(fèi)用都給老人用了，心里不平衡，但這也恰恰反映了醫(yī)?；ブ矟?jì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的本質(zhì)。從另一個(gè)角度說(shuō)，年輕人交的保費(fèi)也其實(shí)也是供給了自己的家人，畢竟自己父母也會(huì)從中受益。

另一個(gè)會(huì)覺(jué)得自己“吃虧”的群體是高收入人群。他們?cè)诼殨r(shí)，公司按收入比例繳納的醫(yī)保不再被劃入個(gè)人賬戶；而退休后，由于醫(yī)保個(gè)人賬戶變?yōu)槎~劃入，即使自己有更高的養(yǎng)老金，也只能得到和其他人相同的錢。

而這就涉及養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性差別。養(yǎng)老是公平優(yōu)先、兼顧效率，即努力多回報(bào)多，這也是基于現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)機(jī)制的底層邏輯；而醫(yī)療領(lǐng)域則要追求機(jī)會(huì)平等，因?yàn)樯媲叭巳似降?，生命健康是底線公平，也就是看病就醫(yī)的機(jī)會(huì)平等。

國(guó)內(nèi)部分地區(qū)的實(shí)踐已經(jīng)表明，個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用、提高門診保障待遇，會(huì)替代一些不必要的住院服務(wù)，從而提高基金的配置效率。在醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買的框架下，優(yōu)化門診保障待遇是結(jié)構(gòu)性調(diào)整，是使制度更加公平、高效、可持續(xù)的必要選項(xiàng)。

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撰稿：王嘉欣

編輯：冷昊陽(yáng)