作者：Acca

“最近十天，咱們縣的感染潮正在過峰。之前看病的總是一老一小，現(xiàn)在兒童量明顯下降，65 歲以上的老年人數(shù)量明顯增多，剛才我從急診過來，七八成的患者都是老年人。”江蘇省某縣醫(yī)院醫(yī)生印棟梁談到這個變化，隱約中，他感受到重癥潮已經(jīng)出現(xiàn)勢頭。

(相關資料圖)

老年患者量之所以增加，印棟梁估計跟返鄉(xiāng)潮脫不開干系。老年人多是不愿意來醫(yī)院的。現(xiàn)在來就診的，一部分是返鄉(xiāng)人員帶家里老人看病的，一部分是已經(jīng)在下面醫(yī)院治療但效果不好的。

回憶起門診高峰，印棟梁坦言比想象中要好一些，重癥情況也比預料平穩(wěn)一些。處在縣醫(yī)院這一層，他自然而然想到這些患者被更基層的醫(yī)療機構(gòu)“分流”。

這些天，身邊總有聲音談論“抗病毒 + 抗生素 + 激素 + 退燒藥”輸液四件套，認為鄉(xiāng)村醫(yī)生靠治肺炎的亂拳打死老師傅。他對此難以簡單地評價，但知道方案肯定有不科學的地方。

面對疫情過峰，農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療機構(gòu)以自己的方式接受考驗。愈來愈多的老年人涌入基層醫(yī)療機構(gòu)接受治療，患者擁擠在輸液大廳吊水、醫(yī)院沒有抗病毒藥物、危重癥病人轉(zhuǎn)診遇難的場景每天都在上演。

看淡生死的農(nóng)村里，有老人不知道“新冠”

江蘇某衛(wèi)生院醫(yī)生李昀遇到的感染潮更遲一些。20 號開始發(fā)熱病人開始增多，每天都有將近 150 位患者來看病，比過往增長了 5 倍。

“來衛(wèi)生院的八成以上都是老人，但大部分是輕癥，患者癥狀主要是發(fā)熱、咳嗽、胃部不適、咽痛等等，嚴重的患者已經(jīng)打 120 送到上級醫(yī)院去，衛(wèi)生院只遇到一兩例嚴重的老年人，建議他們轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院?！编l(xiāng)里老人大概在三千人左右，這幾天已經(jīng)有將近兩三百位老人來到衛(wèi)生院就診。

李昀坦言，來到衛(wèi)生院的老人應當只是少數(shù)，甚至一些老人沒去過醫(yī)院，在家里沒能熬過這個冬天。“這里的人看淡了生老病死，不少老人靠身體在扛，實在受不了才來醫(yī)院?！?/strong>

圖源：醫(yī)生提供

李昀所在的衛(wèi)生院對老人幾乎不談“新冠病毒”。大部分老年人的主訴是不想吃飯，腸胃不舒服，連發(fā)燒也不會告訴李昀，自己更不會談“陽”不“陽”的。李昀也不會告訴患者是否是新冠：一方面醫(yī)院人手不足，醫(yī)生也沒時間指導老人使用抗原檢測新冠，一般通過血象和拍片來判斷肺部感染情況；另一方面，告訴患者新冠反而會把老人嚇得不輕。

“我們這里很多老年人把新冠看成‘妖魔鬼怪’。”過去幾年，鄉(xiāng)里為了讓老人意識到新冠的傳染性，難免夸大新冠的影響，現(xiàn)在一下子讓老人轉(zhuǎn)變觀念有些困難。李昀多是告訴這些老年人得了感冒，發(fā)熱，或者是流感，氣管炎，肺炎等等。

“跟患者不談新冠，判斷不查抗原”是部分基層醫(yī)院的常態(tài)，但不同地區(qū)遇到的情況不同。

“我們這里忌諱談‘新冠’?！鄙綎|某村衛(wèi)生室醫(yī)生孔凌聊到，“在村子里得新冠是‘沒面子’的事，馬上也都傳開了，大家也都離那個患者遠遠的。”

孔凌這里就記陰歷。他記得，陰歷十一月二十三到十二月初二的那段時間是高峰，每天看病的都有將近 400 號人，基本上都是發(fā)熱的癥狀。最忙的時候，孔凌忙到凌晨四點，休息了一個小時后早上六點又起床看病。他也不用抗原，因為手頭根本沒有?！昂涂床∮嘘P的東西都缺?！?/p>

安徽某縣衛(wèi)生院王京也遇到了抗原的暫時性缺貨。但抗原補充后，實際中使用的也不多。“群眾不愿意做，依從性不好?；颊咦允鲇邪Y狀了，再測抗原陽性與否無所謂，治療也是按照感冒或者呼吸道感染治療，沒有什么實際意義，所以不愿意檢測?！?/strong>王京提到，他能做到的只是判斷疑似新冠。

圖源：醫(yī)生提供

也有一些基層醫(yī)生使用抗原檢測。云南某縣衛(wèi)生院醫(yī)生劉萍還是會用抗原檢測發(fā)燒的病人，“主要是考慮用藥治療方面，還有對病人的預后有個了解。陽性的就要重點關注，有病情加重的話應該及時轉(zhuǎn)院?；颊咧雷约旱牟∏橐部梢蕴崆胺婪??！?/p>

大多場景下，劉萍會問一嘴家里人是否有感染發(fā)燒或者陽性情況。在他這里，暫時還沒有遇到老年人數(shù)量明顯增多的情況，反倒是發(fā)熱的中青年患者比較多。目前就診的老年人多數(shù)由子女陪同，老人聽孩子的話配合度也高；當?shù)啬贻p人對新冠有些了解，家中會自行檢測抗原，不少還會在就診時主動要求。

十個病人，八個在輸液大廳打“三素一湯”

吊水席卷了農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的新冠戰(zhàn)場。

孔凌所在的村衛(wèi)生所不僅缺藥，連輸液用品都缺?！暗跗?，輸液器，生理鹽水，葡萄糖都缺?，F(xiàn)在慢慢補上來了，但六號輸液器還是很缺?！币驗槿必?，買藥平臺的價格也在飛漲，輸液液體從 36 元漲到 90 元一箱只用了 2 天。

他記得一天最多給 160 多名患者輸液，兄弟診所一天打三四百的也有，站不下人，竹竿、門框都是掛吊瓶的地方。

“到處找關系弄，跑到三十多公里以外的地方去借！輸液器，輸液貼，只要是打聽到有貨的地方直接去搶，裝車上以后再找老板算賬?！笨琢枇牡?。

來看病的，發(fā)燒燒到 38.5℃ 以上的，孔凌就會給他們掛點滴，一般是萘普生和炎琥寧，或者是利巴韋林和維生素 C。低燒的患者就肌注安痛定用來退燒，布洛芬的庫存只一天就沒有了，孔凌就用安乃近。（注：安乃近片可能引起血液系統(tǒng)的嚴重不良反應，不作為首選用藥，僅在病情急重且無其他有效藥品治療的情況下使用，禁用于 18 歲以下青少年兒童。）

江蘇某衛(wèi)生院醫(yī)生李昀這邊，看病的老人多數(shù)已經(jīng)發(fā)熱了三天，也有一些持續(xù)一周仍然發(fā)燒的情況。針對這些老年，尤其是 60 歲以上仍然有發(fā)熱咳嗽的癥狀，李昀提供的治療是經(jīng)驗治療“三素一湯”：抗生素、維生素、激素再加上葡萄糖，癥狀稍重一點的以輸液方式治療，一般輸液持續(xù) 3～5 天。

“抗生素主要為頭孢類抗菌藥，激素主要是小劑量地塞米松，5mg 每天，如果是高燒患者則會額外配布洛芬、對乙酰氨基酚之類的的退燒藥，另外使用一些有抗病毒效果的中成藥?！崩铌勒劦?。

這幾天，打吊水的患者已經(jīng)超過百人，數(shù)量上大概占當天門診量的八成，輸液大廳人滿為患?！叭匾粶笔侵委煹幕A，李昀也會綜合考慮老年病人的既往用藥史、基礎疾病，結(jié)合目前癥狀、血象、胸片的肺部感染情況來加減用藥?！胺尾坑行∑瑺钣暗?，或者肺紋理增多增粗的，我們會考慮加抗生素?！?/p>

輸液大廳人滿為患 圖源：醫(yī)生提供

藥物使用是基層醫(yī)院一直繞不開的話題。以抗生素為例，許多研究表明基層醫(yī)生依靠經(jīng)驗使用抗生素，預防性使用抗生素的情況時有發(fā)生。2018 年一項單中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院呼吸內(nèi)科抗生素使用研究表示，輸液使用抗生素主要是針對伴有高熱的肺炎，但仍為經(jīng)驗性用藥。另一項 2017年山東村衛(wèi)生室上呼吸道感染處方用藥研究顯示，抗菌藥物的使用率呈下降趨勢，但使用占比仍處于較高水平，且以廣譜抗菌藥物為主。

依據(jù)過往治療感冒與肺炎的經(jīng)驗，李昀眼中的“三素一湯”實惠也有成效。“都是已經(jīng)發(fā)燒兩三天的老人，肺部細菌感染的情況是有，老年人也不像年輕人，憑自身去扛，肯定扛不了。打吊水一是便宜，醫(yī)保后不過三四十塊錢，二是見效快，三是我們也考慮到輸液周期，會控制用小劑量激素，短期適當使用抗生素。”

老人對吊水的訴求也讓李昀不得不選擇輸液?！袄夏耆艘呀?jīng)難受了幾天，想要的不是開幾盒藥，勸也勸不了，經(jīng)常投訴說醫(yī)生態(tài)度不好?！?strong>李昀坦言，有醫(yī)院在巡視時因為給患者打吊水受到罰款處罰，但沒有辦法只能繼續(xù)。

圖源：醫(yī)生提供

云南某縣醫(yī)院醫(yī)生劉萍同樣感受到患者側(cè)給到的壓力。盡管患者以中青年為主，但他們認為新冠是一種炎癥，來醫(yī)院的目的就是“消炎”，硬是要求醫(yī)生輸液，尤其得加上抗生素。

劉萍談到，“我們有時會跟患者解釋，這是病毒性感染，不是細菌性感染。如果沒有細菌合并感染打再多的抗生素也沒有什么用處，也會勸回去一些。”

盡管如此，十個來看病的患者最后輸液的就有八個，輸液大廳擠不下的患者只能在門診室打吊水。這些吊水基本都會添加抗生素和廣譜抗病毒藥物（利巴韋林）。劉萍主要依靠血常規(guī)和問診來判斷抗生素的使用。一般來說，遇到喉嚨痛或水腫的患者都會考慮使用抗生素，劉萍也會參考血常規(guī)的白細胞、C 反應蛋白，和痰鳴音的情況來調(diào)整抗生素的使用。

在劉萍這里，由于平時就存在病毒性感冒情況，這類抗病毒、抗生素等藥物先前就有儲備，沒有出現(xiàn)像發(fā)燒藥一樣的緊急缺貨情況。

但是，衛(wèi)生院并沒有像阿茲夫定抗病毒類藥物，許多醫(yī)生也就只能使用廣譜抗病毒藥物，按照上呼吸道感染的方式去治。

劉萍不是沒有關注過抗病毒藥物。二十天前，他就在平臺申請了抗病毒藥物，但一直沒有配送。李昀則沒想過進新冠抗病毒藥物?！袄夏耆丝诖餂]多少錢。不夸張的講，我們這邊 65 歲以上的患者可能一時間湊不到一百元，也用不起這類藥物。哪怕藥物進來，也不可能去使用的?！?/p>

等不到“配額”，基層醫(yī)生向患者買藥

越從基層往上走，抗病毒藥物短缺問題更復雜。

部分一線城市的社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院已經(jīng)采購進阿茲夫定、Paxlovid（奈瑪特韋/利托那韋，下文將簡稱為 P 藥）等抗病毒藥物，并對藥物有嚴格的開設限制，如要求專家會診后才可以開具 P 藥。

根據(jù)上海發(fā)布，抗病毒藥物（小分子藥物）已經(jīng)優(yōu)先向上海的社區(qū)傾斜匹配，多家社區(qū)衛(wèi)生服務中心已經(jīng)配備 P 藥。上海某社區(qū)醫(yī)生常松表示，需要符合 65 歲以上，有基礎病，且有發(fā)展重癥趨勢等標準，應用條件上則需要由家庭醫(yī)生評估后提交會診申請，并由專家會診后才可以開具。

圖源：視覺中國

河北省某縣醫(yī)院醫(yī)生章強也提到，十多天前抗病毒藥物缺貨的情況已經(jīng)緩解。目前，奈瑪特韋需提供病例、相關輔助檢查交由院方專家組審核決定，僅給予有可能進展為重癥及重癥患者使用。

但對許多基層醫(yī)療機構(gòu)來說，省內(nèi)的抗病毒藥物優(yōu)先滿足三級醫(yī)院的需求，他們還在等待抗病毒藥物的路上。

河北某基層醫(yī)院醫(yī)生駱子涵提到，阿茲夫定上周還有貨，反倒是最近斷貨一個禮拜，而 P 藥一直進不來。“當時阿茲夫定進貨了五百盒，兩個禮拜就差不多用完了。附近的縣醫(yī)院也缺貨，患者托人到我們醫(yī)院來買也買不到。”

目前，駱子涵所在醫(yī)院收治的普通型病人就有 40 個左右，阿茲夫定的藥物缺口也比較大。沒有辦法，醫(yī)院只能讓患者自己想辦法購買藥物，院內(nèi)指導使用抗病毒藥物。駱子涵提到，有一位患者有囤藥的習慣，恰好他自己只有輕微的咳嗽，院長便從患者那里買了三盒阿茲夫定，再賣給住院的重癥患者。“三盒藥物也就維持三位患者 7 天的使用量。最后經(jīng)過評估，剛好有三位患者還沒有發(fā)展到危重癥的重癥患者，把藥給了他們。”

東部沿海某縣醫(yī)院院長趙一鳴了解的情況是，當?shù)厝揍t(yī)院已經(jīng)購入 P 藥，但目前縣醫(yī)院仍沒有藥物，仍在積極爭取。阿茲夫定之前也存在短暫性缺貨的情況，但在十天前得到了緩解。

趙一鳴解釋，目前的抗病毒藥物以政府調(diào)控為主。“由相關部門牽頭，向上爭取藥物分配到各個區(qū)域，分配標準比如說按照區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院的分布數(shù)量下放，不同醫(yī)院有藥品的配額。實際操作過程中，由于藥物緊張，盡管醫(yī)院理論上有配額，藥物會優(yōu)先滿足有需要的醫(yī)院?！?/strong>

政府調(diào)配能解決燃眉之急，但也無法立刻填補需求空缺。趙一鳴回憶起阿茲夫定的補貨情況時，坦言當時第一批藥物給到了醫(yī)務人員，“當時院內(nèi)確定有肺炎的醫(yī)務就有百來例，阿茲夫定基本上屬于剛到就用完的情況?！?/p>

當醫(yī)藥公司緩解藥品生產(chǎn)壓力后，院方會跟配送公司合作，維持抗病毒藥物的供應?！搬t(yī)藥公司平時合作主要有配送公司和廠家直供兩種模式。目前主要跟兩家配送公司合作，由他們統(tǒng)一和生產(chǎn)廠家進行對接。如果醫(yī)院庫存小于 200 就會聯(lián)系配送公司送貨，目前庫存有千余盒。”

治療方案被資源制約

如何讓患者在基層接受合適的治療引起重視。

近來，多家醫(yī)院發(fā)布基層診療方案，對基層診斷、評估分類、轉(zhuǎn)診、治療給到建議。協(xié)和新冠基層診療方案提到，對發(fā)熱和呼吸道感染癥狀的居民、社區(qū) 65 歲及以上的老年人等人群建議使用抗原及核酸檢測，出現(xiàn)氧飽和度 ≤93%、高熱患者 ＞5 天等情況的患者建議立即轉(zhuǎn)診。同時，在用藥上，不建議基層醫(yī)生獨立啟動激素治療，不提倡常規(guī)使用抗生素。

沒有明確細菌感染診斷，并不適合直接輔以抗菌治療，這個結(jié)論從新冠治療指南中同樣可以得出。《奧密克戎變異株所致重癥新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》明確指出：早期若無合并細菌感染證據(jù)，可不使用抗菌治療。

國家傳染病醫(yī)學中心主任、復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏教授提到，如果新冠病毒感染患者在“黃金 72 小時”之內(nèi)，抗病毒藥物一定要先用上。同時，他提到抗病毒治療加上合理的激素治療，72 小時內(nèi)大多數(shù)病人的癥狀都能緩解。

有效治療應該扎根于科學的方案，但科學方案的落地需要有醫(yī)療資源的配套支持。

孔凌所在的村衛(wèi)生所，檢查設備僅有體溫表，血壓表和聽診器?！皯{我們個人的經(jīng)驗去判斷患者的臨床癥狀?！倍谛l(wèi)生院工作的李昀表示，他也清楚抗生素使用需要做藥敏，但是衛(wèi)生院實在沒條件。

目前，不同地區(qū)對基層資源保障做出嘗試。以上海為例，新冠抗病毒藥物下沉社區(qū)，并在上海市、區(qū)專家組指導下干預使用。同時，通過專家下沉帶教查房、線上查房等形式，提升社區(qū)病房救治能力。[9]江蘇某衛(wèi)生院醫(yī)生李昀談到最近正在補充物資?！爸笁菏窖鮾x已經(jīng)配備，氧療區(qū)域也在擴大，這幾天每天都在培訓，重點是重癥病人的識別搶救?？共《舅幬锬壳耙廊皇侵谐伤帯！?/p>

村衛(wèi)生所醫(yī)生正在為患者開藥 圖源：視覺中國

村鎮(zhèn)缺藥缺設備，縣城缺的還有床位。駱子涵在一個禮拜前已經(jīng)提前感受到重癥高峰的過境：近 50 張床位全滿，門診還有大概 50 多個住不進來只能在門診治療的患者。他最近接收到一位血氧只有 86 的重癥患者，本該轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，但三甲醫(yī)院已經(jīng)飽和。

駱子涵很心痛，他們醫(yī)院只能提供對癥支持，“村衛(wèi)生室和衛(wèi)生院都不敢收治這類病人，不給輸液，只給開口服藥。這類重型患者本應該給到呼吸機輔助呼吸，而且是否插管上呼吸機還是要看血氣分析，我們這里也做不了。現(xiàn)在只能建議患者家屬自己想辦法去大醫(yī)院?！彼诘尼t(yī)院，上個禮拜前才剛進了一臺二手的無創(chuàng)呼吸機。

趙一鳴所在的醫(yī)院正按照 4% 的總數(shù)擴建床位，但擴建的速度趕不上疫情過峰的速度，醫(yī)院只好將除了兒科婦產(chǎn)科的其他科室都用來收治病人，由副高以上的醫(yī)生組成醫(yī)療總值班把控住院名額，一邊收治病人一邊擴建床位。

面對即將到來的重癥高峰，趙一鳴有些擔心，“如果后面再多出來太多病人，肯定不夠用。這不是哪一個醫(yī)院的問題。”

藥物緊缺也帶來了麻煩。駱子涵提到因為之前缺少抗凝藥物而導致肺衰塞患者病情惡化的。“尤其是前兩天看到缺乏抗病毒藥物保駕護航的激素治療會使病情加重的觀點，我們更擔心了，現(xiàn)在對患者的復查更密切，但沒有其他的辦法?！?/p>

現(xiàn)實條件制約下的治療方式可能產(chǎn)生效果，但并不值得慶幸。在駱子涵、趙一鳴所處的醫(yī)院，也接收過已經(jīng)在衛(wèi)生院輸液好幾天仍沒有好轉(zhuǎn)的老人，盡管數(shù)量不多，但都情況嚴重?！坝袔桌颊叩那闆r很復雜。好的是肺部沒有出現(xiàn)感染灶，沒有成為新冠肺炎，壞的是病情也很重?？紤]到可能已經(jīng)在其他地方應用了足療程的抗生素，我們暫時沒有給抗生素，過 3 天再復查下血，看看細菌相關的指標有沒有變化?！瘪樧雍锌?。

“在基層看病，不存在奇跡。”

策劃：Acca｜監(jiān)制：gyouza

文中 孔凌、李昀、劉萍、王京、駱子涵、印棟梁、趙一鳴、章強、常松均系化名

題圖來源：醫(yī)生提供