將樂縣總醫(yī)院主任醫(yī)師（左二）下鄉(xiāng)巡診，對村民進行健康檢查。

“血脂、肝功恢復(fù)得很不錯，要堅持吃藥……”得知福建省尤溪縣總醫(yī)院內(nèi)一科主任醫(yī)師、科室主任林興三到鎮(zhèn)醫(yī)院坐診，經(jīng)歷了兩次心臟搭橋手術(shù)的林景潭一大早就去復(fù)診?！安挥萌タh城，在鎮(zhèn)里就能有高水平的專家看病，真是太方便了?！苯衲?6歲的林景潭很是感慨。

為實現(xiàn)“小病不出村，大病少出縣”，解決醫(yī)療資源難以下沉等問題，2017年，福建省三明市尤溪縣開始實施以組建總醫(yī)院為標(biāo)志的緊密型醫(yī)共體改革，通過實施縣域公立醫(yī)療機構(gòu)一體化，打造管理、責(zé)任、利益、服務(wù)“四位一體”的工作聯(lián)盟，有效緩解了群眾看病難、看病貴等難題。

尤溪縣是三明市醫(yī)共體改革的一個縮影。自2017年以來，三明市以組建總醫(yī)院為載體，以改革醫(yī)保支付方式為切入點，以夯實基層網(wǎng)點為抓手，全面建設(shè)緊密型醫(yī)共體，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，為群眾提供全方位全生命周期的高質(zhì)量衛(wèi)生與健康服務(wù)。

打破三大壁壘

優(yōu)化醫(yī)療資源配置

“改革前，與全國許多地區(qū)一樣，三明市存在看病難、看病貴，醫(yī)療資源分布不均衡、流動不順暢、就醫(yī)秩序不合理等一系列問題?！比魇嗅t(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處副主任周顯葆說。

三明是山區(qū)農(nóng)業(yè)市，約250萬總?cè)丝诜植荚?1個縣（市、區(qū)），多數(shù)縣域規(guī)模小、人口少，為實現(xiàn)分級診療、資源下沉，圍繞優(yōu)化資源配置這一主線，三明市在三個方面進行了深入探索和突破。

打破橫向壁壘。每個縣整合縣綜合醫(yī)院和中醫(yī)院，組建一個總醫(yī)院，實行一套班子兩塊牌子和黨委領(lǐng)導(dǎo)下的總院長負(fù)責(zé)制。在整合總醫(yī)院內(nèi)部科室過程中，做強外科、兒科、婦科、重癥醫(yī)學(xué)科等，做特中醫(yī)骨科、康復(fù)理療科等科室，提高綜合服務(wù)能力。2017年底，全市共組建縣級總醫(yī)院10個、市區(qū)緊密型醫(yī)聯(lián)體2個。

打破縱向壁壘。把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整合為總醫(yī)院分院，并在人口達1000人以上的行政村延伸成立村衛(wèi)生所，通過設(shè)立遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷等平臺，逐步實現(xiàn)檢驗、影像資源共享、結(jié)果互認(rèn)。2021年，全市累計開展雙向轉(zhuǎn)診8.2萬例，各總醫(yī)院向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)提供心電診斷超19萬人次、臨床檢驗診斷超15萬人次。據(jù)統(tǒng)計，全市僅縣級以上醫(yī)院“十三五”學(xué)科建設(shè)所需的MRI（醫(yī)用磁共振成像設(shè)備），就節(jié)約政府資金1.2億元。

打破資源壁壘。組織總醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（部）、護理部等，定期下鄉(xiāng)檢查，持續(xù)改進醫(yī)療護理質(zhì)量。建立醫(yī)師定期駐鄉(xiāng)駐村制度，醫(yī)生到基層服務(wù)的時間和成效與收入掛鉤。在病種下沉上，合理確定縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構(gòu)診療病種目錄，目前，市縣級醫(yī)院下沉病種達11個。例如疝修補手術(shù)，在縣級總醫(yī)院花費約4794元，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院花費約2702元，有效地引導(dǎo)群眾到基層就醫(yī)。

轉(zhuǎn)變服務(wù)模式

發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用

“您好，是羅國炬嗎？我是縣總院慢性病健康管理中心護士，系統(tǒng)顯示您早上的血壓達到164/106毫米汞柱，有感覺到不舒服嗎？”尤溪縣總醫(yī)院內(nèi)一科值班護士周曉芳看到慢性病一體化健康管理信息平臺上1名慢性病患者顯示“紅標(biāo)”，立即打電話詢問詳細(xì)情況，指導(dǎo)盡快就診。

變被動服務(wù)為主動服務(wù)。2018年以來，尤溪縣把打好慢性病一體化管理攻堅戰(zhàn)作為深化醫(yī)共體改革的重要舉措，在所有二級以上公立醫(yī)院開設(shè)特殊病種便民門診，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為常見的6個病種慢性病患者免費提供39個（種）基本藥物，持續(xù)強化慢性病一體化管理力度。政策實施以來，免費為慢性病患者提供基本藥物213萬人次、報銷3346萬元。

醫(yī)藥費是否能下降？“看專家”“看好病”是不是可以更便捷些？圍繞群眾最為關(guān)心的問題，從2017年起，三明市針對總醫(yī)院上下聯(lián)動不夠緊密等問題，以醫(yī)保打包支付為紐帶，建立“總額包干、超支不補、結(jié)余留用”機制，改變過去根據(jù)醫(yī)療服務(wù)量撥付醫(yī)保基金的做法，每年初給每個縣總醫(yī)院確定醫(yī)保基金包干總額，明確健康促進經(jīng)費可從醫(yī)療機構(gòu)成本中列支。2021年，全市醫(yī)?；鸢煽傤~約29.5億元，增長5.4％。同時，連同財政補助和基本公共衛(wèi)生經(jīng)費等，一同捆綁給總醫(yī)院統(tǒng)籌使用，促使縣鄉(xiāng)村所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由過去的競爭對手變成“一家人”。

怎樣才能切實做到“同病、同治、同質(zhì)、同價”？2017年，三明市被國家列為全國按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）改革試點城市，在全國率先實行按組收付費改革。做到把病種結(jié)算范圍擴大到個人自付部分，不設(shè)起付線，不分醫(yī)保目錄內(nèi)外，在治療前就明確病種支付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例。

為進一步深化疾病診斷相關(guān)分組（DRG）收付費改革，不增加老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)，對患者實際發(fā)生醫(yī)療費用低于病種分組收費標(biāo)準(zhǔn)的部分，老百姓只需按實際費用的相應(yīng)比例支付，差額部分由醫(yī)?；鸪袚?dān)。2021年按疾病診斷相關(guān)分組收付費結(jié)算達81％，節(jié)約醫(yī)療費用約6770萬元，讓百姓有了更多的獲得感。

夯實基層“網(wǎng)底”

助推分級診療落實

“分級診療的薄弱環(huán)節(jié)是基層網(wǎng)點不足，這是農(nóng)民不得不舍近求遠(yuǎn)、到縣里看病的主要原因?！比魇行l(wèi)生健康委主任王盛雄說。

為方便村民在家門口就醫(yī)，從2016年起，三明市大力推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在行政村設(shè)立衛(wèi)生所，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)村醫(yī)的管理，每年實行目標(biāo)責(zé)任制考核，2021年完成鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)2156人。為解決村醫(yī)的后顧之憂，三明市還建立了村醫(yī)養(yǎng)老保險制度，為村醫(yī)購買養(yǎng)老保險，筑牢農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”。

截至去年底，三明市注冊全科醫(yī)生已增加至1028名，每萬人擁有注冊全科醫(yī)生數(shù)提高到4.13名，居全省首位。同時，針對農(nóng)民在村衛(wèi)生所醫(yī)保報銷不方便的問題，近年來市里不斷加大硬件投入，截至目前，共有一體化村衛(wèi)生所1253個。針對農(nóng)民在村衛(wèi)生所醫(yī)保報銷不方便的問題，還在一體化村所開通了醫(yī)保報銷。

探索建立疾病預(yù)防、醫(yī)療救治、健康管理“三位一體”的醫(yī)防協(xié)同服務(wù)新機制，不斷加大懂預(yù)防、懂治療、能應(yīng)急、能常態(tài)的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)力度。2021年，三明市共制作386個精品課件上傳“市級健康教育云講座”平臺，舉辦健康科普網(wǎng)絡(luò)直播26期，在線觀看110余萬人次，僅市本級就開展了47期醫(yī)防互訓(xùn)班，3500余人次參訓(xùn)。

為讓基層醫(yī)療機構(gòu)能留住醫(yī)療人才，按照“一類公益，二類保障”的原則，三明市從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部人事分配制度改革入手，突破身份限制，實行同工同酬。2021年，通過實施公立醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度完善工程，逐步縮小市、縣兩級醫(yī)院薪酬差距。將年薪制實施范圍擴大到公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和公辦村衛(wèi)生所，基本年薪總額的核定不區(qū)分醫(yī)院等級。

“人均預(yù)期壽命由2010年的75.29歲，提高至2020年的80.02歲。”王盛雄說，“通過組建總醫(yī)院，推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，讓老百姓在家門口看病享受一級醫(yī)院的報銷標(biāo)準(zhǔn)，二級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，群眾的獲得感越來越強，三明市緊密型醫(yī)共體改革取得了階段性成效?！保ㄞr(nóng)民日報·中國農(nóng)網(wǎng)記者　蔡茂楷）